间断性氯吡格雷联合阿司匹林对微栓子阳性急性缺血性脑卒中的影响

郭 刚

陕西省西安市第四医院神经内科，陕西西安 710004

微栓子是诱发缺血性脑卒中的常见病因，其可能导致动脉-动脉栓塞，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。 微栓子诱发脑卒中发生的机制比较复杂，且没有统一的说法，比较常见的说法是低灌注协同微栓子清除能力降低[1-2]。 有资料显示[3-4]，当患者的颈内动脉出现严重狭窄时，脑灌注明显降低，对微栓子的清除功能降低，容易在交界区发生梗死病灶。 研究认为[5-6]，当颈内动脉发生狭窄或者闭塞时，微栓子和低灌注会协同诱发脑皮质发生梗死，微栓子进一步停留在远端微小动脉，导致低灌注加重，诱发脑皮质梗死。微栓子信号监测和脑卒中患者的病灶变化、神经功能恢复均有密切的关系。 本研究对西安市第四医院（以下简称“我院”）110 例急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年3 月～2015 年2 月我院神经内科收治的110 例急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行分析，依据治疗方式不同进行分组，其中对照组50例：男33 例，女17 例；年龄45～78 岁，平均（58.4±10.8）岁；文化程度：高中及以下36 例，本科及以上14 例；职业：脑力劳动者30 例，体力劳动者20 例；实验组60 例：男39 例，女21 例，年龄46～79 岁，平均（59.6±10.1）岁；文化程度： 高中及以下39 例， 本科及以上21 例；职业：脑力劳动者34 例，体力劳动者26 例。 纳入标准：①年龄在45～80 岁之间的患者； ②均参照1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议制订的诊断标准确诊为急性缺血性脑卒中患者[7-8]；③在发病72 h 内经头颅磁共振成像及头颈部磁共振血管造影检查确诊为颈内动脉颅内段严重狭窄所致的急性脑梗死患者；④在发病72 h 内经动态经颅多普勒超声监测证实微栓子信号阳性的患者。 排除标准：①患有严重心、肝、肾疾病或恶性肿瘤者； ②血小板计数＜100×109/L 或活化部分凝血时间＞42 s 的患者； ③2 月以内曾做过大手术者；④妊娠、昏迷，近期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；⑤有心源性栓子来源者。 两组急性缺血性脑卒中患者一般资料比较差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 对照组 给予阿司匹林肠溶片（拜耳制药有限公司，批号：116814）100 mg/d，给予阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，批号：146309K）初始时40 mg/d，连续应用14 d 之后，改为20 mg/d，同时根据患者病情进展，对血糖和血压进行监测和治疗。

1.2.1.2 实验组 在对照组基础上， 首先进行微栓子信号监测，然后口服氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司， 批号：J20110090）75 mg/d， 连续治疗21 d 作为1 个疗程，连续治疗3 个月。

1.2.2 微栓子信号监测方法

采用德国DWL 公司的Embo-dop 型经颅多普勒， 对急性缺血性脑卒中患者发病72 h、3 个月和6个月内双侧大脑中动脉微栓子信号和微栓子信号数据进行分析。操作步骤：①患者采取安静平卧位，用2 MHz 探头对颅内、颅外各个血管，主要包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉进行监测， 通过探头在颞窗探及大脑中动脉最佳血流后，固定头架和探头，然后对参数进行监测。②具体参数：大脑中动脉取样深度在50～60 mm 之间， 取样容积为9 mm3，扫描时间为6 s，栓子具体强度阈值＞6 dB，监测时间为30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 微栓子信号数量、阳性率情况

观察两组急性缺血性脑卒中患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子信号数量、阳性率情况。

1.3.2 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分情况

观察两组急性缺血性脑卒中患者治疗前、治疗后3 个月、 治疗后6 个月的NIHSS 评分情况[9-10]， 参照NIHSS 评分，主要对急性缺血性脑卒中患者意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症、远端运动功能进行评价，每项评分标准为0～2 分，总分0～42 分，分数越低，神经功能越好。

1.3.3 缺血性脑血管事件再发率

观察两组急性缺血性脑卒中患者缺血性脑血管事件再发率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计学处理。 计量资料以均数±标准差（s）表示，采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子信号数量比较

两组治疗前微栓子信号数量比较差异无统计学意义（P ＞0.05），实验组急性缺血性脑卒中患者治疗后3、6 个月微栓子信号数量均低于对照组，对照组治疗后6 个月微栓子信号数量低于治疗前，实验组治疗后3、6 个月均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子信号数量比较（个，s）

表1 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子信号数量比较（个，s）

注：与对照组比较，＃P ＜0.05；与本组治疗前比较，△P ＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月对照组实验组t 值P 值50 60 15.8±6.2 16.2±5.7 0.35＞0.05 12.7±5.4 8.1±4.0＃△5.13＜0.05 10.4±4.2△1.5±0.2＃△16.41＜0.05

2.2 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子阳性率比较

两组治疗前微栓子信号阳性率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），实验组急性缺血性脑卒中患者治疗后3、6 个月微栓子信号阳性率均低于对照组，对照组治疗后3、6 个月微栓子信号阳性率均低于治疗前，实验组治疗后3、6 个月微栓子信号阳性率均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子阳性率比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前、 治疗后3 个月、 治疗后6 个月NIHSS 评分比较

两组治疗前NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），实验组急性缺血性脑卒中患者治疗后3、6 个月NIHSS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。对照组治疗后3、6 个月NIHSS 评分均低于治疗前， 实验组治疗后3、6 个月NIHSS 评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者缺血性脑血管事件再发率情况比较

实验组急性缺血性脑卒中患者缺血性脑血管事件再发率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月NIHSS 评分比较（分，s）

表3 两组患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月NIHSS 评分比较（分，s）

注：与对照组比较，＃P ＜0.05；与本组治疗前比较，△P ＜0.05； NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

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表4 两组患者缺血性脑血管事件再发率情况比较[n（%）]

3 讨论

脑血管疾病是神经内科的常见疾病，会对患者的身体健康和生命造成严重的影响， 具有高致残率、高死亡率[11-12]。 血流中微栓子是缺血性脑血管病短期内复发的重要危险因素，采取有效的二级预防措施可以有效降低脑卒中复发率[13-14]。 缺血性脑卒中是脑血管病的常见类型，微栓子形成提示有不稳定动脉粥样硬化斑块，可能引起颅内血管栓塞。有研究选取67 名颈动脉短暂性脑缺血发作和脑梗死患者，入院通过磁共振弥散成像检查和NIHSS 测定， 同时在入院第1 天和第15 天通过微栓子信号监测， 微栓子信号消失越早，患者神经功能恢复效率越高，提示微栓子和神经功能有密切的关系。有研究表明[15-16]，将125 例颈内动脉系统缺血性脑卒中患者作为研究对象， 对其发病1 d 和2 d 后的微栓子信号进行监测， 同时在患者入院时和发病第7 天后进行头颅磁共振弥散加权检查，提示缺血性脑卒中发生后2 d， 微栓子信号阳性患者弥散加权出现新的梗死病灶高于微栓子信号监测阴性患者。目前对于抗血小板凝聚药物对微栓子信号影响研究相对较少，国外有资料显示，阿司匹林联合氯吡格雷双抗能减少微栓子数量和降低阳性率，可以明显的降低脑卒中的复发率。本研究通过分析110 例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，依据治疗方式不同进行分组，分为对照组50 例和实验组60 例。 观察两组急性缺血性脑卒中患者治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月微栓子信号数量、阳性率、NIHSS 评分情况，观察两组急性缺血性脑卒中患者缺血性脑血管事件再发率情况。其中对照组给予阿司匹林、阿托伐他汀等抗血小板聚集药物，阿司匹林可以有效抑制血小板释放二磷酸腺苷， 并且对环氧化酶乙酰化进行抑制，有效对血小板黏附聚集功能进行抑制，另外还可以抑制磷酸二酯酶，提高环磷酸腺苷，从而促进脑血管扩张，有效改善脑部缺氧状态，提高脑供氧量，避免血栓形成[17-18]。资料显示[19-20]，阿司匹林维持50～1300 mg/d 时可以在一定程度上避免脑卒中再次复发。阿托伐他汀能够有效预防高脂血症和冠心病，还能够延缓动脉粥样硬化的进展，有效降低心血管疾病的发生率。 实验组则在对照组基础上给予氯吡格雷，氯吡格雷是噻吩并吡啶类衍生物，其主要通过血小板二磷酸腺苷介导糖蛋白复合物的活化， 使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受体结合， 有效抵抗血小板聚集作用，因而成为缺血性脑卒中二级预防的推荐用药。通过比较结果，实验组急性缺血性脑卒中患者治疗后3、6 个月微栓子信号数量、阳性率均低于对照组，提示在阿司匹林治疗的基础上间断加用氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗可使缺血性脑卒中患者微栓子信号阳性率及微栓子信号数量明显下降。同时实验组急性缺血性脑卒中患者治疗后3、6 个月NIHSS 评分均低于对照组，提示有症状的颈内动脉狭窄患者，持续的微栓子造成脑梗死阈值以下的“微梗死”，通过间断性氯吡格雷联合阿司匹林可以改善缺血性脑卒中患者的神经功能。另外实验组急性缺血性脑卒中患者短暂性脑缺血发作、急性脑梗死、死亡发生率均低于对照组，提示间断性氯吡格雷联合阿司匹林可以降低缺血性脑卒中患者治疗后6 个月内的缺血事件再发率。

综上所述，间断性氯吡格雷联合阿司匹林可以减少急性缺血性脑卒中患者的微栓子信号数量，降低阳性率，改善急性缺血性脑卒中患者的总体预后水平。

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