连续性肾脏替代疗法及自动腹膜透析治疗重症急性肾衰的对比研究

王 梅 陈 文

1.海南省琼海市中医院内一科，海南琼海 571400；2.海南省农垦总医院肾病内科，海南海口 570311

肾衰是临床上较常见的肾脏疾病[1]，尤其是重症急性肾衰（serious acute kidney）目前在我国的发病率和病死率逐年上升。 寻求有效、预后较好的治疗方法是目前亟待解决的问题。 连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT） 在20 世纪70 年代提出并应用于临床， 随着临床应用的使用范围扩大及医学的进步，CRRT 技术不仅局限于肾脏替代功能，其作用机制主要是在连续性治疗过程中，模仿人体肾脏生理功能以此清除体内肾脏不能代谢的废物，维持水电解质平衡和控制氮质血症，并保持营养支持等[2]。自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）是腹膜透析发展的优势技术，解决了腹膜透析技术中操作复杂、频繁置换人工液的弊端，对降低炎性反应有重要作用[3]。 目前关于重症急性肾衰两者的治疗报道较多，但尚未有对比两者在重症急性肾衰中的疗效对比的报道， 本研究对CRRT 和APD 在重症急性肾衰中的运用效果进行探讨。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011 年1 月～2014 年1 月在琼海市中医院肾内科住院的重症急性肾衰患者79 例的临床资料。 按照治疗方式的不同将患者分为两组：CRRT 组42 例，男26 例，女16 例；平均年龄（54.23±9.23）岁；糖尿病史8 例，慢性肾脏病史3 例。 APD 组37 例，男24 例，女13 例；平均年龄（53.69±8.56）岁；糖尿病史6 例，慢性肾脏病史2 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

①年龄18～60 岁。②符合急性肾损伤诊断标准并存在如下情况之一[4]：血肌酐（Scr）≥530 μmol/L，无尿或少尿≥2 d；使用利尿剂无效的水负荷过多；出现严重的酸碱平衡紊乱；有明显的高分解状态；全身炎症反应综合征/脓毒血症。 ③肾内科医师认定因特殊原因需进行连续性静-静脉血液滤过（CVVH），置换液＞30 mL/（kg·h）。 ④自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①过往因急性/慢性肾衰进行CRRT 和APD 治疗患者； ②进行肾移植后出现的急性肾功能衰竭患者；③以梗阻性肾病导致的急性肾功能衰竭；④合并晚期肿瘤或慢性恶液质患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 CRRT 组 主要方式为CVVH，置换液为乳酸盐/碳酸氢盐，血滤器（Multiflow 100，上海金宝肾护理有限公司）为生物相容性膜，血流量为100～180 mL/h，治疗时间为10～22 h，平均（13.46±5.96）h，置换液流量为35～60 mL/（kg·h）；取中心静脉留置导管，并在治疗过程中根据患者的凝血及出血情况采取了对症措施。

1.4.2 APD 组 治疗前需对患者进行局麻后行腹腔置管术，置入带双涤纶套的导管后采用APD 机（M9WYLGH08，百特中国投资有限公司）联合百特双联腹膜透析液开始透析，治疗前2 d 透析液量为1 L，之后每次增加到2 L，其后每次入液2 L 左右。以80%潮气模式进行治疗，透析液交换量为15～20 L/d，单次治疗时间为24 h。两组患者治疗结束均以肾功能恢复至病前水平停止治疗。

1.5 观察指标

①肾功能指标：记录患者治疗前及治疗后尿氮素（BUN）、Scr 的水平。 ②检测指标：统计患者治疗前后心率（HR）、平均动脉压（MAP）和血清pH 值。 ③血生化指标：检测患者治疗前后K+、Na+和HCO3-的变化情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标变化比较

治疗前两组患者BUN、Scr 水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组患者组内治疗前后BUN、Scr水平比较差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；治疗后CRRT 组BUN 和Scr 水平均高于APD 组， 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前后肾功能指标变化比较（）

表1 两组治疗前后肾功能指标变化比较（）

注：DRRT：连续性肾脏替代疗法；APD：自动腹膜透析；BUN：尿氮素；Scr：血肌酐

组别 例数 BUN（mmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值Scr（μmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值CRRT 组APD 组t 值P 值42 37 28.56±11.02 29.01±12.57 0.170 0.845 21.28±9.46 17.56±8.12 1.862 0.004 2.820 4.692 0.000 0.000 523.15±101.98 534.25±110.69 0.046 0.865 400.23±103.92 320.18±102.46 3.439 0.000 5.471 3.438 0.000 0.000

2.2 两组治疗前后HR、MAP 和pH 值的变化比较

两组治疗前HR、MAP 和pH 值比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 两组患者组内治疗前后HR 比较差异有统计学意义（P ＜0.05），而MAP 和pH 值组内治疗前后比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 治疗后两组HR 比较差异有统计学意义（P ＜0.05），两组MAP和pH 值治疗后比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后HR、MAP 和pH 值的变化比较（）

表2 两组治疗前后HR、MAP 和pH 值的变化比较（）

注：HR：心率；MAP：平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 HR（次/min）治疗前 治疗后 t 值 P 值MAP（mmHg）治疗前 治疗后 t 值 P 值CRRT 组APD 组t 值P 值42 37 98.50±9.63 97.46±10.59 0.457 0.629 96.19±4.69 93.46±4.96 2.513 0.000 2.645 2.081 0.046 0.026 92.46±10.96 93.01±9.46 0.237 0.546 84.45±11.23 83.46±10.96 0.395 0.496 3.308 4.012 0.056 0.069 pH 值治疗前 治疗后 t 值 P 值7.26±0.09 7.25±0.12 0.422 0.598 7.32±0.04 7.35±0.07 0.238 0.846 2.890 4.378 0.051 0.072

2.3 两组治疗前后血生化指标比较

两组治疗前血生化指标K+、Na+和HCO3-比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组组内治疗前后K+、Na+和HCO3-比较差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组治疗后K+、Na+和HCO3-比较差异亦有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组治疗前后血生化指标比较（）

表3 两组治疗前后血生化指标比较（）

组别 例数 K+（mmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值Na+（mmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值CRRT 组APD 组t 值P 值42 37 7.29±0.46 7.34±0.24 0.594 0.792 6.46±0.96 4.96±0.11 23.496 0.000 5.053 54.835 0.000 0.000 123.59±3.69 124.01±3.45 0.520 0.496 135.46±1.46 142.29±1.39 21.218 0.000 15.032 27.353 0.000 0.000 HCO3-（mmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值11.23±2.59 11.45±3.12 0.342 0.729 18.45±4.26 21.20±3.46 3.122 0.000 9.385 12.730 0.000 0.000

3 讨论

目前关于急性肾功能衰竭仍缺乏统一的诊断标准，2004 年急性透析质量倡议小组（ADQI）提出将急性肾损伤取代急性肾功能衰竭，全世界使用该项标准评价急性肾损伤超过17 万次[5]。 CRRT 是目前广泛应用于肾脏疾病的治疗方法之一，主要包括肾脏动/静-静脉血液滤过、连续性高通量透析、连续性血浆滤过吸附等。有研究表明多数重症急性肾衰并发症较多[6]，CRRT 血流动力学稳定，能维持体液平衡及清除血液循环中的中分子物质和毒素，对清除体内炎性介质及供给人体所需的营养及药物治疗有较好的优势[7]，但目前仍存在一定的缺点[8]。APD 是急性和慢性急性肾功能衰竭一体化治疗的有效方法之一[9]，有调查显示[10]：全球约35%以上的腹膜透析患者使用APD， 而由于APD 机器昂贵，居家APD 机的数量较少，我国APD的使用技术在逐渐进步完善中。 关于APD 治疗患者，尤其是腹膜运转特性为高运转或是高平均的患者具有较高的生存率。 APD 治疗操作简单，急性透析时只需在床旁置入腹膜透析导管后便可实施，使用于无法建立血管通道、具有出血倾向或外伤及术后伴颅内出血等抗凝禁忌的患者。

本次研究中利用CRRT 中的CVVH 技术与APD进行比较研究发现：治疗前两组患者肾功能相关指标比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组患者治疗后BUN 和Scr 均有较好的改善，APD 组治疗后BUN 和Scr 低于CRRT 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；检测HR、MAP 和pH 指标后发现，两组治疗后HR 比较差异有统计学意义 （P ＜0.05）， 两组治疗后MAP 和pH 指标比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；猜测原因可能为患者本身疾病的特异性或是检测医疗人员的差异造成数据的偏差。相关研究表明[11-12]，腹膜透析较血液透析能更好地维持机体内环境的稳定及保护残存肾功能。本次研究观测两组患者的血生化指标结果显示：APD 组治疗后血生化指标恢复较CRRT 组好，进一步提示APD 治疗有利于肾功能恢复， 在纠正患者体内酸碱平衡及血压控制与CRRT 比较并无较大差异，在纠正电解质的方面更有效。

综上所述，APD 和CRRT 在治疗重症急性肾衰对患者的肾功能及纠正电解质和酸碱平衡紊乱有较好的效果；APD 具有费用更低、效果更好的特点。本次研究为回顾性研究，样本量过少，关于APD 对重症急性肾衰的作用机制及预后的影响及剂量未做出明确的探讨和实验，仍需大量的研究来证实APD 治疗重症急性肾衰的优越性。

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