抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗成人胸椎段结核的效果

张 超 路 坦 周迎锋

新乡医学院第一附属医院骨外科，河南新乡 453100

脊柱是肺外结核最常发生的部位，其在我国的发病率逐年上升，最常见的是胸椎结核[1]。由于椎体内结核发病较为隐蔽，病灶发现不及时易累及脊柱损伤，甚至出现压迫椎体的症状，约10%的患者会出现瘫痪甚至危及生命[2]。 新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）采用一期后路病灶清除植骨融合的方式治疗胸椎段结核，临床取得较好的效果，现做报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月～2015 年1 月在我院就诊的胸椎段结核患者75 例（T3～T12），其中男41 例，女34 例；年龄18～74 岁，平均（33.4±3.2）岁；病程1 个月～5 年，平均（12.3±1.3）个月。 75 例胸椎段结核的患者临床表现为腰部持续性疼痛，部分患者伴有后凸畸形或出现临床神经压迫症状。所有患者经术后病理诊断确诊为结核，且经X 线、CT、MRI 等检查显示，病变处椎体破坏或出现塌陷，椎间隙变窄或者消失。其中有54 例患者出现椎旁脓肿，56 例患者中每位患者受累椎体数为1～4 节，平均受累椎体数为2 节，有2 例患者出现跳跃性结核。 术前患者Cobb 角为14.1°～65.3°，平均为（33.2±2.4）°， 术前对患者的脊髓神经功能进行分级，采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准损伤分级（ASIA）的分级方法，10 例患者为A 级，22 例患者为B 级，23 例患者为C 级，16 例患者为D 级，4 例患者为E 级。所有患者进行抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对患者进行血尿常规、 结核抗体、血沉、C 反应蛋白及影像学检查，对于处在活动期的肺结核患者进行排除。 在手术前，患者要进行不少于1 个月的四联抗结核治疗：利福平（浙江康恩贝制药股份有限公司， 国药准字H33020378）450 mg，口服，1 次/d；异烟肼（甘肃扶正药业科技股份有限公司，国药准字H62020237）300 mg，口服或静滴，1 次/d；乙胺丁醇（江苏克胜药业有限公司，国药准字H32024132）750 mg，口服，1 次/d；吡嗪酰胺（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020253）450 mg，口服，1 次/d。贫血患者应积极给予治疗， 待贫血情况得到改善，患者肝肾功能恢复正常才可以进行手术。 术前血红蛋白≥100 g/L；血沉（ESR）≤40 mm/h。

1.2.2 手术方法 患者采用俯卧位， 气管插管全身麻醉，以病椎为中心行后正中纵形切口，将双侧椎板常规暴露，暴露位置至小关节外侧，通过C 型臂X 线机对病椎进行确认，将椎弓根螺钉植入病椎上下相邻的正常椎体处，在病变较轻侧预先安装临时内固定棒进行临时固定，将椎管暴露出来，对脊髓进行保护，从病变情况较重侧将病椎上下关节突、横突、椎弓根咬除，暴露该侧椎间隙，将坏死的椎间盘上下被侵蚀的软骨板进行切除，沿椎体侧前方，将脓肿、死骨、坏死物及肉芽组织进行刮除，对于存在的脓液进行冲洗、引流，同法对另一次病灶进行清除。病灶清除完毕用生理盐水对病灶进行冲洗，后再病椎剩余椎体间隙修处条状骨槽，取植入异体骨植入椎体间骨槽中，最后将手术区进行清洗、手术区放入链霉素粉剂1 g、异烟肼0.2 g，将此处进行内固定，利用内固定螺钉将其固定，通过内固定系统的加压及撑开作用对脊柱后凸畸形进行缓慢校正，此过程中C 型臂X 线机透视进行观察，最后放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后对患者的血压、呼吸、脉搏、体温等基本生命体征的改变及引流量进行观察，对于双下肢的感觉运动状况进行观察，无特殊情况，术后24～72 h 将引流管拔除。 术后继续四联抗结核药物的治疗，并预防性服用抗生素3～5 d，治疗3 个月后停止服用吡嗪酰胺，其他3 种药物继续服用12～18 个月。 术后3 周内每周进行1 次ESR、血常规及肝肾功能的复查，以后每2～3 个月复查1 次并进行X 线检查。

1.3 评价标准

1.3.1 结核治愈标准[3]身体状况良好，体温恢复正常，食欲良好；局部疼痛等不适症状消失，窦道闭合；X 线检查结果显示脓肿已经缩小、钙化或消失，病灶处边缘轮廓清晰，无死骨；ESR 结果3 次检查正常；患者起床活动1 年后保持上述指标者。

1.3.2 植入骨块融合标准 影像学无矫正角度丢失、植入骨块和植骨床有明显吸收骨重塑，具有移植性骨增生肥大。

1.3.3 相关指标评价 对于术前和术后一年脊髓的损伤情况评价采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA 损伤分级进行评价[4-5]；术前、术后即刻、术后3 个月结核病灶的活动情况用ESR 和Cobb 角进行评价[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件对实验结果进行处理分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；重复测量的计量资料多组间比较采用方差分析， 组间两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后1 年，75 例患者结核全部治愈。 患者手术前后ASIA 分级见表1，可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复，ASIA 分级与术前比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 患者术前、术后即刻、术后3 个月ESR、Cobb 角测量结果比较显示，术后即刻ESR 和Cobb 角与术前比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），术后3 个月的ESR 和Cobb 角与术前比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；术后3 个月的ESR 与术后即刻比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；术后3 个月Cobb 角与术后即刻比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表1 患者手术前后神经功能ASIA 分级（例）

表2 患者手术前、术后即刻、术后3 个月的ESR、Cobb 角比较

3 结论

3.1 胸椎结核手术治疗的重要性及适应证

对于胸椎结核的患者，传统的保守治疗不能使脊柱受到的压力得到缓解，神经功能障碍得到改善以及控制脊柱畸形的发展， 而手术治疗可以弥补这一不足，使达到良好的预期治疗效果[7-9]。 对于胸椎结核的患者，最主要的是清除病灶，使椎体高度和胸腰椎的正常曲度得到恢复，重新建立脊柱的稳定性，使局部的椎体间剪切应力和轴向应力得以减轻[12]。 有文献报道[1]，有以下情况的患者必须采取手术方法治疗：一线抗结核药物（如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等）治疗无效，病椎损伤增大者；穿刺活检不能确诊，不排除肿瘤者；脊柱畸形或不稳者；椎体出现严重塌陷或缺失者；脊髓神经或马尾神经、神经根手压迫，椎管内硬膜外有肉芽肿者；脓肿对周围器官、神经产生压迫或者较大的寒性脓肿持续存在，有较大死骨或空洞存在者[13-15]。

服用抗结核药物是胸椎结核治疗的必备治疗方法，患者在进行手术治疗前必须经历抗结核药物的治疗，单纯进行外科手术不进行抗结核药物的辅助治疗者的手术治疗效果欠佳。一般认为手术治疗在服用抗结核药物4～6 周后，患者结核中毒症状得到好转后才可以进行手术治疗，效果最佳[16]。

3.2 抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗的优缺点

研究表明，在对于胸椎结核的治疗上，异烟肼和利福平联合化疗的治愈率与“香港术式”差异无统计学意义（P ＞0.05），所以通过对病灶的清除提高疾病的治愈率已经不再是手术的唯一目的，手术的作用是使脊柱的功能得到恢复、稳定性得到保持，并且对畸形进行矫正，故治疗方式为抗结核药物联合一期后路病灶清除、植骨融合及内固定[17-19]。采用抗结核药物联合一期后路内固定进行植骨融合主要由于： ①切口小，对患者造成的创伤小，可以同时完成病灶切除、椎体间植骨融合和脊柱稳定性重建3 个工作；②在手术过程中患者无需变换体位，可以先减压后进行畸形的矫正，可以减少矫正过程中畸形并发症的发生；③此方法固定可以使脊柱有效的恢复正常的生理曲度，对于后凸畸形得到纠正，减少内固定断裂、松动的可能；④可以沿切口同时对双侧病灶进行清理；⑤进行后路固定使手术更加安全、顺利进行；⑥且术中并发症较少；⑦住院周期短。

后路手术的缺点[20-21]主要有暴露的部位局限，视野小，对于有较大椎旁脓肿时，易发生病灶清除不彻底的现象，所以临床上伴有大量脓肿的时候不宜选用后路手术。

在对胸椎结核患者研究中发现，早期胸腰椎结核患者虽然没有出现神经损害等症状，但是由于脊柱不稳，腰部在活动时会出现“折端样”疼痛感，对于此类患者在抗结核药物基础治疗的基础上，进行椎弓根钉固定后外侧植骨融合术，可以使早期脊柱不稳定的现象得到迅速缓解，将螺钉打入正常的骨组织，不接触病灶，对患者的创伤小，对于早期伴有脊柱不稳定的结合患者治疗效果较好[9-11]。 本研究对进行脊柱结核治疗的患者进行回顾性的分析发现，实行抗结核药物联合一期后路病灶清除骨融合内固定术可以有效的缓解患者腰痛的情况，且植入骨融合可靠，复发率低。但在疾病的治疗过程中， 要注意疾病适应证的筛选，对于伴有大量椎旁或腰大肌脓肿者慎选此方法。

3.3 手术注意事项

在进行抗结核药物联合一期后路病灶清除之骨融合内固定术时，应以患者的临床症状及影像学表选选择手术进入的位置，常选择病灶破坏重便于一次清除病灶的一侧进入[22]。 后路小关节突进行结核病灶的清楚可以使脊髓充分暴露出来，且整个治疗过程中应注意对脊髓的保护，避免牵拉硬膜囊及对脊柱的稳定性的破坏。 清除囊肿时应先选用16 号注射器针头对囊肿无进行清除，在使用负压吸引器对囊肿液进行反复灌洗、引流，操作过程中药防治脓液的外渗。术中可以通过对一侧或双侧肋间神经根切断使手术视野扩大，但应仔细结扎防治脑脊液的渗漏[23-24]。术中彻底清除后术后应联合规范的抗结核药物进行治疗防止结核的复发。

本次研究结果表明，可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复，ASIA 分级与术前比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 术后即刻ESR 和Cobb 角与术前相比，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），术后3 个月的ESR 和Cobb 角与术前相比，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 术后3 个月的ESR 与术后即刻相比，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗成人胸椎结核效果确切，安全可靠，临床可以推广使用。

综上所述，抗结核药物联合一起后路病灶清楚植骨融合术的优势在于它可以通过手术将病灶处及周围阻止抗结核药物吸收的硬化骨清除，少量的残余也可以通过后期的抗结核药物的治疗得到吸收。所以在手术的过程中，积极配合抗结核药物的治疗是十分必要的，可以增加手术治疗效果，防止疾病的复发。

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