妊娠中期脐血流监测的临床意义

肖学茹 张陈彦 孙东霞 张立新 刘 慧 韩新宏 祁美玉

石家庄市第一医院产科，河北石家庄 050000

随着人们生活观念的改变、生活水平的提高及高龄产妇比例的增高，高危妊娠群体越来越庞大，胎儿和产妇自身的安全不可忽视[1-2]。如果对孕期不良事件不能早发现、早治疗，将会导致严重的后果，甚至危及胎儿生命。 近年来，多普勒测速技术的进步及使用对产科临床具有革命性的意义，彩色多普勒超声可以通过脐血流速率波收缩期/舒张期峰值比值率 （S/D）的测定来了解胎盘功能，并可以很好地体现胎儿在子宫内血液循环及体内氧气储备能力，通过比值的大小反映胎儿在宫内缺血缺氧的严重程度[3-4]，而其与妊娠结局密切相关，它有助于监测胎儿宫内安危，及时采取适当的干预，对有可能出现在高危妊娠胎儿的不良结局的防治，以防止进一步的严重并发症的发生[5]。由于目前医疗技术提高，对于孕晚期脐血流异常的研究较多，而对于孕中期研究相对较少，本研究旨在发现孕中期脐血流值与妊娠并发症及围生儿不良结局的相关性，从而指导临床，加强管理，尽早干预，最终达到降低孕产妇及围生儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年8 月～2014 年2 月在河北石家庄市第一医院门诊就诊的514 例妊娠18～28 周的孕妇为研究对象，所有产妇孕前均无合并症及并发症，应用彩色多普勒超声测定脐动脉血流S/D 值，根据测定结果进行分组，其中S/D＜3 组257 例（A 组），3≤S/D＜4组112 例（B 组），4≤S/D＜5 组91 例（C 组），S/D≥5 组37 例（D 组），脐动脉血流反流或消失组17 例（E 组）。各组孕妇年龄、孕龄以及孕产史差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 本研究经医学伦理委员会批准，参与研究者均已同意参加本研究。

1.2 方法

使用飞利浦公司生产的HDl 5000 型超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz，超声检测方法：受检者取仰卧位，常规检查胎儿身体各部位，然后测量脐带根部距离脐带胎盘出口处脐动脉血流的S/D 值，连续超声波探测胎儿脐动脉血流，取连续5 个以上收缩期末峰值高度相同、舒张期末峰值未受其它血流图像遮盖的血流速率，测算各波S 与D 两峰值之比，取各波比值的平均值即S/D 值。 观察不同脐血流S/D 值与妊娠并发症及围生儿不良结局的关系。

1.3 围生儿结局

以下情况之一为围生儿不良结局：①小于胎龄儿（SGA）：低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10 百分位数。 ②新生儿窒息：Apgar 评分＜7 分。③羊水污染：产时羊水Ⅱ或Ⅲ度。④羊水过少：羊水量＜300 mL。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕18～28 周孕妇脐血流S/D 值与妊娠合并症的关系

B 组妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病、羊水过少的发生率与A 组比较,差异均无统计学意义（P ＞0.05）；C 组上述并发症发生率与A 组比较， 差异均有统计学意义（P ＜0.05）。D 组妊娠期高血压疾病、娠合并甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病发生率与A 组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；而两组胎儿生长受限、羊水过少发生率比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。E 组妊娠期糖尿病发生率与A 组间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），而妊娠合并甲状腺功能减退、胎儿生长受限、羊水过少发生率比较，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01），妊娠期高血压疾病发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；B、C、D、E 组间妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、羊水过少的发生率总体比较，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表1。

2.2 孕18～28 周孕妇脐血流S/D 值与围生儿不良结局的关系

B 组羊水污染、羊水过少、新生儿窒息、小于胎龄儿发生率与A 组比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；与C 组上述围生儿结局发生率与A 组比较， 差异均有统计学意义（P ＜0.05）； D 组发生羊水过少发生率与A 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），且羊水污染、新生儿窒息、小于胎龄儿率、胎死宫内率差异均有高度统计学意义 （P ＜0.01）；E 组小于胎龄儿的发生率与A 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组羊水过少、胎死宫内发生率差异有高度统计学意义（P ＜0.01），而羊水污染、新生儿窒息发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）；A、B、C 三组中均无胎死宫内病例，D 组胎死宫内发生率与E 组比较， 差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；B、C、D、E 组组间总体比较，羊水污染、小于胎龄儿的发生率差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表1 孕18～28 周孕妇脐血流S/D 值与妊娠合并症的关系[n（%）]

表2 孕18～28 周孕妇脐血流S/D 值与围生儿结局的关系[n（%）]

3 讨论

脐带血液循环在人类胚胎早期阶段是一个重要循环，是通过两条脐动脉将胚胎血液运送到胎盘绒毛内。脐动脉连接胎儿降主动脉与胎盘绒毛内的毛细血管网，脐静脉将胎盘绒毛汇集的血液送回胎儿下腔静脉，其血液中含有胎儿生长所必须的营养及氧气[6]。如脐动脉血流异常有以下几个方面的影响：①导致产妇剖宫产率显著提高。②脐带异常。脐带发生扭转、缠绕等异常时，特别是缠绕周数多且过紧，使脐带受到牵拉或者脐带血管受压， 致使胎儿血流阻力异常升高，导致胎儿出现宫内缺氧。 ③易发生胎儿宫内窘迫。 慢性胎儿窘迫临床特征不明显，很容易被忽视。由此可知，脐动脉血流与胎儿的生存状况及预后联系紧密，对S/D 值的测定可对胎儿的供氧状况进行准确了解[7-8]。

S/D 值指的是脐动脉收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值，正常妊娠时胎儿的脐动脉血流速度峰谷比、脐动脉血流阻力指数值随着妊娠时间推移呈现出不同程度的降低趋势，其中脐动脉血流速度峰谷比的变化是掌握胎儿发育是否正常的重要指标，可判断胎盘的发育情况[9]。脐动脉多普勒测速仪是孕期评估胎儿血流动力学重要的工具，数个多普勒监测胎儿胎盘循环指标如产妇子宫动脉、脐动脉和胎儿的血液循环，已在临床中被用来识别哪些胎儿风险较大，以便密切监测，改善其在围生期的发病率。其中最常使用的是UA-PI、UA-RI 和UA-S/D，UA-PI 反映外围阻力，UA-RI 反映血管弹性，UA-S/D 比值反映胎盘阻抗[10]。

以往判断胎儿宫内情况主要通过胎心监护。胎心监护是应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，以数字信号的形式对胎心率的变化进行及时的监测，并同时对宫缩压力、胎儿对宫缩的反应及心率的变化、胎心率基线等内容进行监测，是正确评估胎儿宫内状况的主要检测手段。 就目前来说，是一种最为常用和最敏感有效的胎儿宫内状况的监测方法。但由于胎心监护干扰因素过多，常呈现假阳性结果，影响了临床医生的判断与评估。而且也有国外学者认为仅将胎心监护作为一项早期诊断手段并不能减少提前终止妊娠的概率，加之其本身也有灵敏度和可靠性较差等固有问题， 因此，单独应用胎心监护检查并不能减少围生期或新生儿的不良结局[11]。

近年来，随着彩色多普勒超声脐血流测定渐趋成熟，其已经成为临床上一种新型的监护胎儿、胎盘循环功能的方法。彩色多普勒超声脐血流测定不仅可以判断胎儿宫内窘迫，而且在产前诊断某些并发症中也有显著的意义， 如胎儿宫内生长受限和子痫前期，特别是在妊娠前3 个月[12]。 S/D 主要反映了胎盘末梢循环阻抗和胎盘血流的灌注量，正常妊娠时随着孕龄的增加，胎盘循环阻力降低，胎盘血流灌注量渐渐增多，舒张期血流也会增多， 随之脐动脉S/D 值则逐渐下 降[13]，至孕28 周时S/D 值降至3 以下[14]，胎盘血流增加以保证胎儿正常发育所需的血流供应[15]，到孕41周时，S/D 的比值会降至2.2[16]。 如胎儿在宫内发育迟缓、胎盘和胎儿发育不良，则胎盘不会增大，血管阻力也不会下降，故S/D 的比值也不会下降。 在临床上，S/D 的比值若不按规律下降， 说明胎儿在宫内血供、氧供不良，如果胎儿宫内缺氧，胎盘末梢循环的血流灌注量减少，S/D 升高，因此，此检测手段在预测胎儿窘迫、 胎儿宫内生长的情况等方面具有重要的价值，而且相对于胎心监护假阳性率低，大概提前半个月就能提示胎儿的异常。

目前国内对于孕晚期脐血流异常研究较多，杨媛媛等[17]研究发现多种产科并发症及胎儿畸形可致脐动脉血流S/D 比值增高。 李丹玉等[18]发现脐动脉S/D值可以反映胎盘的血流动力学改变，当胎盘血流动力学发生异常，可以导致S/D 比值增高。 而本研究的结果显示孕18～28 周孕妇当脐血流值S/D≥4， 妊娠期高血压疾病、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病、羊水过少的发生率亦是逐渐增加，且与妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限[19]、子痫前期[20-21]及羊水过少的发生有关（P ＜0.01）。 本研究中E 组中妊娠期高血压疾病发生率与A 组比较，差异无统计学意义，考虑与样本量少有关，并且其发生率是明显升高的，故对预测妊娠期高血压疾病还是有一定的意义的。随着医疗技术的发展，孕中期进行脐血流监测已成为目前产科B 超中一个不可缺少的项目，但是目前缺少参考范围，本研究发现孕18～28 周S/D≥4 时，就应警惕一些并发症的发生，而且有报道称虽然孕24～27 周脐血流异常的发生率偏低，但治愈率最高（89.58%）[14]，因此在临床上应重视这些人群，进行高危管理，及早发现并发症，并给予一些治疗，从而减少了并发症的发生，降低孕产妇死亡率。

胎儿生长受限与S/D 值升高有密切关系，其值愈高，胎儿危险愈大，甚至发生胎死宫内，当出现S/D 值超出正常时，应严密监护胎儿，必要时紧急处理。母亲有妊娠合并症或并发症的胎儿， 如妊娠期高血压疾病、糖尿病等，也可出现舒张血流下降[22]。 脐动脉血流分析作为一项胎盘功能试验， 用于正常孕妇筛查时，其敏感性较低，但在高危妊娠（妊娠高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠糖尿病等）中有明显价值，为临床诊断和治疗提供重要依据[23]。 当胎盘血流阻力增加导致脐血流阻力增高时，使进入胎盘换氧血减少，从而导致宫内缺氧， 长期的宫内缺氧使胎儿肾脏血流量减少，造成羊水减少，影响宫内环境，导致胎儿宫内缺氧，影响胎儿生长发育[24]。 胎盘功能不全可导致羊水过少，多伴随着胎儿宫内生长受限。如果羊水过少伴随胎儿宫内生长受限， 且出现排除其他疾病引起的胎儿窘迫，则围生儿预后很差[25]。 本研究亦显示当脐血流值S/D≥4 的孕妇，发生胎儿生长受限、羊水污染、羊水过少、新生儿窒息、小于胎龄儿的概率逐渐增加；当脐血流值S/D≥5，发生胎死宫内的概率明显增多。 随着医疗技术提高，新生儿救治水平亦应随之提高，因此，当脐血流值S/D≥4，应严密监测胎儿宫内情况，尽早给予治疗，适时终止妊娠，从而减少围生儿不良结局的发生。

本研究提示，胎儿脐动脉血流S/D 值在极大程度上可以作为衡量胎儿安危的一个很好的指标。在孕期多普勒研究以微创的方式对胎儿的血流动力学的提供重要信息。 应用多普勒超声监测孕期脐血流，有利于高危妊娠的产前筛查管理，对S/D 值异常者进行动态监测，寻找其病因并进行积极治疗，对降低孕产妇及围生儿死亡率，提高胎儿及新生儿预后具有重要临床实用价值。

[1] 卢蓉.脐动脉血流测定联合胎儿监护预测围生儿结局的相关性研究[J].当代医学，2014，20（1）：34-35.

[2] 李燕飞，陈晓霞，李尚秀.胎儿脐血流监测及胎心监护监测在高危妊娠中的预测价值[J].广东医学2014，35（13）：2058-2059.

[3] 张黎，吴忠新.脐血流与胎心监护联合监测胎儿宫内窘迫的临床价值[J].现代医药卫生，2014，30（23）：3576-3578.

[4] 罗莉，陈江鸿.早发型重度子痫前期终止妊娠时机及分娩方式与围生儿结局的关系研究[J].中国全科医学，2011，14（3）：267-268.

[5] Mohd K，Shagufta W，Vijay K，et al.Doppler indices in prediction of fetal outcome in hypertensive pregnant women[J].Nepal Journal of Obstetrics and Gynaecology，2011，6（1）：28-34.

[6] WlochA，SodowskiK，Rozmus-WarcholinskaW，etal.Doppler study of the peripheral flows in early gestation [J]. Physiol Pharmacol，2008，59（Suppl 4）：77-85.

[7] 王文仪.脐血流和胎心监护与围生儿结局的关系探讨[J].中国基层医药，2012，19（14）：2092-2093.

[8] 樊静.胎心监护联合脐血流监测对早期诊断胎儿宫内窘迫的意义[J].检验医学与临床，2014，11（20）：2860-2861.

[9] 连文艳，陈倩，初晓丽.胎儿生长受限与脐血流比值及孕妇红细胞压积的关系研究[J].中国计划生育和妇产科，2014，6（4）：55-58.

[10] Li J，Chen YP，Dong YP，et al. The impact of umbilical blood flow regulation on Fetal Development Differs in Diabetic and Non-Diabetic Pregnancy [J]. Kidney Blood Press Res，2014，39（4）：369-377.

[11] 邹春艳，刘勇，杨璐，等.胎心监护联合脐血流测定对胎儿宫内窘迫诊断的意义[J].检验医学与临床，2014，11（9）：1177-1181.

[12] Maulik D，Mundy D，Heitmann E，et al. Evidence-based approach to umbilical artery Doppler fetal surveillance in high-risk pregnancies：an update[J].Clin Obstet Gynecol，2010，53（4）：869-878.

[13] 宋晓平，米热阿依，隋霜，等.同型半胱氨酸、脐血流彩色多普勒超声检测与子痫前期的相关性分析[J].医学信息，2014，27（11）：30-31.

[14] 林斌，王敏.脐血流变化结合眼底镜检查对妊娠高血压综合征的预后价值[J].医学综述，2014，20（3）：564-565.

[15] 胡海燕，董瑞峰，徐风森.不同孕期发生脐血流异常的影响因素及治疗效果[J].中国基层医药，2014，21（2）：188-190.

[16] 杨倩.用胎心监测联合脐血流S/D 检测预测胎儿窘迫的临床价值分析[J].当代医药论丛，2014，12（17）：49-50.

[17] 杨媛媛，刘晓军，韦雯雯.胎儿脐动脉血流速度与妊娠结局的关系[J].安徽医科大学学报，2012，47（9）：1110-1112.

[18] 李丹玉，付锦华，张蕾.妊娠各周脐血流S/D 值参考值范围及异常的病因分析[J].辽宁医学院学报，2013，34（2）：55-62.

[19] 张博，程玉梅.脐血流及凝血功能与特发性胎儿生长受限的关系研究[J].医学综述，2015，21（6）：1098-1099.

[20] Mose JC. The role of maternal & fetal doppler in preeclampsia [J]. Pregnancy Hypertens，2014，4（3）：242.

[21] Shojaei K， Mohammadi N. Comparing the effects of antenatal betamethasone on Doppler velocimetry between intrauterine growth restriction with and without preeclampsia [J]. Glob J Health Sci，2015，7（2）：344-350.

[22] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2 版，北京：人民卫生出版社，2007：346.

[23] 李红燕，顾永忠，王谢桐.脐动脉血流监测的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（2）：92-95.

[24] 杜德奇，吴爱红.脐血流监测在产前检查的临床意义[J].中国实用医刊，2013，40（22）：89-90.

[25] Jang DG，Sung Y，Lee SJ，et al. Perinatal outcomes and maternal clinical characteristics in IUGR with absent or reversed end-diastolic flow velocity in the umbilical artery [J]. Arch Gynecol Obstet，2011，284（1）：73-78.