密闭式循环预冲高通量透析器在无肝素透析中应用的效果观察

吕海莲，唐业莹，黄 玲，李家燕，韦献锋，唐 盛

在血液透析过程中，为防止血栓形成导致透析器和管道堵塞，必须使用抗凝剂［1］。而对于有出血危险或有出血又必须透析的病人，采用低分子肝素或肝素抗凝会加重其出血倾向，甚至危及病人生命；如果采用无肝素透析，透析过程中经常出现管路和透析器堵塞。体外循环凝血不仅使病人丢失了部分血液，降低透析效能，增加护理工作量，甚至使血液透析无法继续。对于有活动性出血或高危出血倾向的血液透析病人如何减少透析过程中凝血发生的现象，保证透析顺利进行，一直是临床护理工作研究的问题。为了寻求无肝素透析最佳的方法，现对两种不同的无肝素透析方法进行观察比较，结果如下。

1 资料与方法

1．1 资料 2013年4月—2013年10月在本院血液净化中心行无肝素血液透析病人66例，男23例，女43例，年龄24岁～65岁（55．52岁±7．12岁）；其中消化道出血17例，月经期11例，置管术后当天18例，行内瘘术后当天3例，拟肾穿刺术3例，眼底出血6例，鼻出血5例，脑出血3例。共行无肝素透析801例次，其中男143例次，女658例次。用抽号分组法分组，单号为试验组401例次，双号为对照组400例次，两组病人一般情况如病种、年龄、性别、病情等比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入选标准 病人均确诊急、慢性肾衰竭合并出血或有出血危险的血液透析病人；凝血功能正常或轻度异常；年龄18岁～65岁；只进行无肝素透析。

1．3 排除标准 年龄＜18岁；病人烦躁；糖尿病肾病；血小板高于正常或低下；合并多器官衰竭；对透析材料严重过敏或血管条件无法行血液透析者；血流量低下无法透析者。

1．4 操作方法 均采用DDB－27日机装血透机和善德血路管，透析液流量500mL／min，血流量200mL／min以上，透析液温度37℃。

1．4．1 对照组透析方法 采用威高空心纤维透析器，面积1．4m2，碳酸氢盐透析，用生理盐水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液净化标准操作规程》排净管路和透析器内的气体。透析中每透析15min～30min就要用100mL～200mL生理盐水冲洗透析器及管路，需反复多次用生理盐水冲洗透析器，无肝素透析3h需1 000mL生理盐水冲洗透析器和血路管。

1．4．2 试验组透析方法 采用贝朗中空纤维透析器（高通量透析器），面积1．5m2。用生理盐水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液净化标准操作规程》排净管路和透析器内的气体，然后在泵前补液，再以200 mL／min的泵速密闭循环30min，设超滤量200mL，以达到充分湿化透析膜的目的。最后用250mL生理盐水排净循环的生理盐水，清除残留的消毒剂及微粒。无肝素透析治疗3h，中途不用生理盐水冲洗。

1．5 观察内容

1．5．1 凝血程度评价标准 0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：透析器束状凝血或动、静脉壶轻微凝血；2级：透析器近半数纤维凝血或动、静脉壶有血凝块；3级：更换透析器、血路管。

1．5．2 更换管路和透析器次数 对每个病人每次因体外循环凝血需更换管路和透析器的次数进行记录。

1．5．3 生理盐水冲洗次数 对每个病人每次透析过程中采用生理盐水冲洗透析器的次数进行记录。

1．5．4 满意度 用询问方式询问病人或家属对护士工作满意情况并记录。

1．6 统计学处理 采用SPSS11．5软件进行统计学分析，等级资料采用非参数秩和检验，两组间计数资料应用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组凝血程度比较（见表1）

表1 两组凝血程度比较 例次

2．2 两组护理效果比较（见表2）

表2 两组护理效果比较 例次

3 讨论

3．1 应用密闭式循环预冲高通量透析器进行无肝素透析方法可明显减少病人透析过程中凝血发生 有研究证实，密闭式循环方法预冲血滤器及血路管能充分湿化体外循环系统，有效避免血滤器凝血，避免透析膜的有效面积减少，提高病人的透析充分性［2，3］；高通量透析器比威高空心纤维透析器孔径大，通透性增高，生物相容性好，超滤系数高，在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，增强了中、大分子物质毒素的清除［4］，既减少病人透析过程中凝血发生，也提高透析效果。

3．2 采用高通量透析器进行无肝素透析方法减少护士的工作量，并提高护理工作效率及病人的满意度对照组采用威高空心纤维透析器，每透析15min～30 min就需用100mL～200mL生理盐水冲洗透析器及管路，生理盐水冲洗可使超滤量明显增加，也易导致透析器及血路管凝血加重，同时冲洗量的增加也会增加危重病人的心脏负担［5］，而且操作中频繁的生理盐水冲洗加大了工作量。采用高通量透析器进行无肝素透析治疗，由于该透析器孔径大，通透性增高，减少管路堵塞的风险，中途不需生理盐水冲管。因此，高通量透析既减轻病人容量负荷，保证病人的安全，又减轻护理工作量。此外，生理盐水冲回路，血栓脱落，血栓反复形成，不仅消耗血小板及凝血因子，还可能会将一些微血栓冲进体内，引起微栓塞，也可能激活体内纤溶系统，这些都可能增加病人出血的风险［6］。因此，采用高通量透析器进行无肝素透析，不但提高了护理工作质量及效率，而且提高了透析安全性，从而提高病人对护理工作的满意度。

综上所述，应用密闭式循环预冲高通量透析器进行无肝素透析，有利于肾衰竭且有出血高危倾向病人血液透析的顺利进行，既减少病人透析过程中凝血发生，又减少了护士的工作量，是肾衰竭合并出血或有出血危险又必须透析的病人安全度过危险期而选择的好方法，值得临床推广应用。

［1］ 王质刚．血液净化学［M］．第2版．北京：科学技术出版社，2003：88．

［2］ 尹银定，周梅芳，刘彩玲，等．密闭式循环预冲法在血液透析中的应用［J］．求医问药，2012，10（7）：301．

［3］ 向晶，曾鹂，马志芳．2种无肝素操作方法在连续性肾脏替代治疗中的比较［J］．中国血液净化，2012，11（8）：455－456．

［4］ 卞淑芬，宋丽华，解东，等．高通量血液透析病人透析充分性临床观察及护理干预［J］．护理研究，2008，22（6A）：1454－1456．

［5］ 阚蓉英，邓小凡．两种间隔时间冲洗法在无肝素血液透析中的应用［J］．护理研究，2010，24（1B）：130－131．

［6］ 徐雪英，贺晓蕾，郑学，等．术后无肝素血液透析探讨［J］．当代医学，2013，19（20）：6－8．