双伺服加温湿化器对张口呼吸病人气道湿化效果研究

赵珺燕，王永坤

张口呼吸病人由于口腔自净能力下降、机体抵抗力降低、吞咽困难、咽反射消失、食物反流等原因，极易使病原微生物在口腔内寄居和迅速繁殖，不仅引起口腔的局部炎症、溃疡、口臭等并发症，甚至导致全身的严重感染［1］。而且，张口呼吸病人吸入的气体未经过鼻腔的加温加湿，长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成分泌物黏稠、纤毛运动能力下降，引起或加重缺氧、肺部感染、肺不张等并发症［2］，还可导致住院时间延长、增加住院费用。张口呼吸病人采取何种湿化方式避免上述问题的发生尚无定论。本研究采用双伺服加温湿化器对张口呼吸病人进行气道湿化治疗，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究选取2012年5月—2013年10月张口呼吸病人100例，其中男58例，女42例；年龄16岁～86岁（54．6岁±15．9岁）；脑外伤55例，脑梗死36例，老年痴呆9例。所有病人入组时均存在肺部感染，排除慢性阻塞性肺疾病病人。采用抛硬币法随机将病人分为试验组和对照组，试验组52例，对照组48例。两组病人性别、年龄、病种比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人性别、年龄、病种分布比较

1．2 气道湿化方法及其护理 试验组采用Fisher ＆Paykel双伺服加温湿化器（MR850）持续24h加温湿化；对照组采用压缩雾化吸入机持续24h雾化吸入湿化。试验组将氧气湿化瓶、氧气连接管、文丘里空氧调节阀、湿化罐入气口依次连接，湿化罐出气口接吸气管路、面罩，罩于病人面部，并且将灭菌注射用水依次连接可调节输液器，湿化罐入水口调节输液器流速为50mL／h～80mL／h，选择加温湿化器的无创模式，进行持续加温湿化。对照组采用压缩雾化吸入机持续雾化吸入，将灭菌注射用水依次连接输液器、可调节输液器、头皮针（剪掉钢针）、头皮针尾端置入雾化器药杯，调节流速4mL／h，雾化器面罩罩于病人面部，进行持续雾化吸入湿化法。两组病人均给予吸氧浓度30%～40%及胸部物理治疗措施，如药物（布地奈德、乙酰半胱氨酸等）雾化吸入、叩背、祛痰清肺仪治疗，并加强营养支持、保证出入量平衡。灭菌注射用水、输液器每日更换，吸气管道、雾化器每周更换，若被痰液污染随时更换。

1．3 观察指标 比较雾化24h后口腔黏膜湿化效果、气道评分、痰液黏稠度、气道湿化效果、呼吸、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）变化，并观察24 h、48h、72h不良反应发生情况。

1．3．1 口腔黏膜湿化效果 采用目测法和滤纸条法。目测法将病人口腔黏膜湿化效果分为显效、有效、无效3级［3］。显效是指未发生口腔黏膜干裂、出血、红肿、溃疡中任何一种情况；无痰痂存留口腔上颚、舌面、舌根等处，或入院前已存在以上情况，治疗后缓解；有效是指口腔黏膜干燥、红肿，无出血、溃疡形成，或入院前已存在以上情况，治疗后部分好转；无效是指病人发生口腔黏膜干燥、出血、红肿、溃疡，经治疗无缓解，有痰痂存留口腔上颚、舌面、舌根等处。滤纸条法是将泪液检测滤纸条放于舌尖部，5min后取出滤纸条，2min后再观察滤纸的湿长（mm）并记录。评价方法：显效：＞20mm；有效：5mm～20mm；无效：＜5mm。

1．3．2 气道评分 参照1993年中华人民共和国卫生部药政司制定的止咳平喘药物研究指导原则，将病人气道症状程度分为4级评分［3］，见表2。

表2 气道临床症状严重程度分级

1．3．3 痰液黏稠度分级 Ⅰ度：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度：痰外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度：痰外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净［2］。

1．3．4 气道湿化效果判断 由于直接测量吸入气体的温度和湿度需要特殊器材，故一般根据病人痰液黏稠度及听诊肺部，结合临床表现间接判断湿化效果，分为3个等级：湿化满意、湿化不足、湿化过度［4］。湿化满意是指分泌物稀薄，可顺利吸引或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅，病人安静。湿化不足是指痰液黏稠，不易吸引或咳出；听诊气道内干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁；发绀及脉氧饱和度下降等。湿化过度是指分泌物过分稀薄，需要不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁呛咳、烦躁不安；可出现缺氧性发绀、脉搏血氧饱和度下降及心率、血压等改变。

1．3．5 不良反应 包括刺激性呛咳、呼吸频率增加5／min以上。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料行χ2检验，对于等级资料应用单向有序的秩和检验（总体检验），P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人湿化治疗后口腔黏膜湿化效果比较（见表3）

表3 两组湿化治疗前后口腔黏膜湿化效果比较 例（%）

2．2 两组病人湿化治疗前后气道评分比较（见表4）

表4 两组湿化治疗前后气道评分比较（±s） 分

表4 两组湿化治疗前后气道评分比较（±s） 分

时间 组别 例数 吸痰 刺激咳嗽 痰液量 痰液色泽 痰液黏稠度 肺部啰音湿化前 试验组 52 1．5±0．5 2．5±0．4 1．5±0．7 2．2±0．5 2．6±0．4 2．2±0．8对照组 48 1．3±0．6 2．4±0．4 1．4±0．3 2．3±0．5 2．5±0．4 2．0±0．6 t值 1．816 2．498 0．915 －1．998 2．498 1．405 P 0．072 0．014 0．363 0．048 0．014 0．163湿化后 试验组 52 2．5±0．3 1．4±0．5 2．7±0．3 1．4±0．5 1．1±0．5 1．4±0．6对照组 48 2．4±0．5 2．3±0．2 2．2±0．6 1．8±0．4 2．3±0．3 1．8±0．6 t值 1．224 －11．987 5．332 －4．394 －14．403 －3．331 P 0．224 0．000 0．000 0．000 0．000 0．001

2．3 两组病人湿化治疗前后气道湿化效果、痰液黏稠

度比较（见表5）

表5 两组湿化治疗前后气道湿化效果、痰液黏稠度比较 例（%）

2．4 两组病人湿化治疗后24h、48h、72h刺激性呛咳、呼吸频率增快情况比较（见表6）

表6 两组病人不同时间不良反应发生情况比较 例（%）

2．5 两组病人湿化治疗前后呼吸频率、血气分析比较（见表7）

3 讨论

张口呼吸病人吸入气体必须充分温湿化，才能保持气道黏液－纤毛系统的正常生理功能，避免相关并发症的发生。目前临床上常用的对于张口呼吸的病人人工增湿方法有湿纱布遮盖口腔、雾化吸入加湿、加热湿化器加湿等。不论采用何种湿化方式，最终湿化目标均是最大限度模仿上气道温湿化功能，使到达肺泡的气体达到37℃、绝对湿度44mg／L、相对湿度100%（等温饱和界面）。

表7 两组湿化治疗前后呼吸频率、血气分析结果比较（±s）

表7 两组湿化治疗前后呼吸频率、血气分析结果比较（±s）

组别 时间 例数 呼吸频率／min PaO2 mmHg PaCO2 mmHg试验组 治疗前 52 22．00±2．5 84．7±8．5 44．7±8．5治疗后 52 21．00±1．4 102．4±8．3 44．6±8．7对照组 治疗前 48 22．00±2．3 86．1±9．8 44．6±8．8治疗后 48 23．00±1．5 91．2±9．4 45．1±8．9注：湿化前两组各指标差异无统计学意义，治疗后两组仅呼吸频率、PaO2差异有统计学意义（P＜0．05）。

3．1 口腔黏膜湿化显效率高 本研究结果显示，试验组目测法口腔黏膜湿化显效率达86．5%，滤纸法口腔黏膜显效率达88．5%。试验组采用加热湿化器的工作原理是将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。双伺服加温湿化器由于可以通过自动反馈调节系统对吸入气体温度自行调节，在选择无创模式可以给面罩吸氧的病人提供接近34℃、32mgH2O／L条件下的温湿气体［5］。因此，可以保持口腔黏膜的湿度［6］。

3．2 痰液引流通畅，黏稠度低 本研究结果显示，试验组与对照组气道评分中：湿化后肺部啰音、痰液黏稠度、痰液量比较差异有统计学意义（P＜0．05）。由于自动加温湿化（MR850）双伺服控制系统对除湿化器底座有加热元件，而且吸气管路中加热丝仍可对气体进行加热，最大限度保证吸入气体温度、湿度恒定。因此，吸入气体温度接近等温饱和界面，保证气道纤毛良好的运动状态，促进痰液引流，明显改善了病人呼吸功能和低氧血症［7］，有效避免了鼻咽部刺激症状和肺部感染、肺不张等并发症。

3．3 动脉血氧分压较前改善 试验组与对照组治疗后PaO2差异有统计学意义（P＜0．05）。本研究采用文丘里空氧混合阀。其利用氧射流产生的负压从面罩侧孔带入一定量的空气，以稀释氧气，达到规定氧浓度的要求［8］，因此，能提供氧浓度恒定的高流量气体（最大流速45L／min），而且能对上气道生理无效腔气体进行冲洗，最大限度减少二氧化碳重复呼吸［9］。由于这种特殊的性能，对于有二氧化碳潴留风险的病人同样适用，试验组病人PaCO2在湿化治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

3．4 不良反应的观察 对照组病人采用雾化吸入进行加湿治疗24h后湿化效果不满意率为64．6%，72h后刺激性呛咳发生率为10．4%。护士在临床护理时应特别关注病人有无湿化过度、刺激性呛咳和气道痉挛的临床表现。雾化加湿是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。产生的气溶胶越多，湿度越大。本研究压缩空气雾化器雾粒平均直径约为3．7μm，有文献报道直径在1μm～5μm的雾粒沉积大部分在小气道内［10］，未对肺泡内气体进行湿化。另外，因其含水量较高有过度湿化的危险。由于雾化器以压缩气体为动力，喷出气体由于减压和蒸发作用，其温度明显降低，起不到气体加温的作用，吸入温度较低的气体可能会引起气道痉挛、刺激性呛咳等，因此长时间应用时应特别注意。

4 小结

护士对张口呼吸病人的临床护理观察也非常重要。通过对口腔内痰痂情况、痰液性状、病人的肺部听诊情况、有无刺激性呛咳、血氧饱和度、血气分析指标等综合判断，来评价湿化效果是否满意，是临床护理的重要内容。对于张口呼吸病人口腔黏膜干燥、结痂者，口腔护理亦是保持口腔卫生的重要方面。每日至少2次彻底口腔护理，以改善口腔内的卫生状况。

气道湿化已成为气道管理重要内容。气道湿化充分，可以促进痰液引流，降低肺部感染、肺不张等并发症，还可避免人工气道建立，规避呼吸机相关性肺炎的风险，同时，亦可缩短住院时间，降低住院费用。自动加温湿化器能为张口呼吸病人提供最佳温度和湿度气体，改善口腔黏膜湿度，痰液引流通畅，氧合改善，降低肺部并发症风险，减少护士工作量，临床上值得推广使用。

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