ICU护士心理健康状况横断历史研究

赵春娟，薛洪涛

ICU护士身处危重病人多、救治任务重及急救设备、仪器多的环境，他们的心理素质高低不仅影响护理质量，也对病人的康复有直接影响。在现有的研究中，大多数研究者认为ICU护士的心理健康状况不佳。丁榆等［1］指出ICU 护士症状自评量表（SCL－90）筛查阳性率达53%，蔡芬等［2］采用SCL－90发现ICU护士比普通护士的心理健康水平更低，熊跃均等［3－5］发现ICU护士SCL－90总分和9个因子（其他因子一般不做讨论）与全国常模存在显著差异。有些研究者对ICU护士性别、年资等差别进行了细化研究。于鲁欣等［6］对不同性别的ICU护士进行分析，发现男女护士之间的差异不存在统计学意义，性别不会影响护士在ICU的工作质量。但朴林华［7］的研究却指出ICU新护士与全国青年常模比较，除精神病性因子分得分高于常模外，其余各因子分不存在显著差异，进一步对不同学历层次的ICU护士进行心理健康状况比较，发现专科学历的护士心理健康水平最好，中专学历的最差，本科学历的居中。还有些研究者分析了ICU护士心理健康状况与其他心理因素的关系，戴琴等［8］就工作压力源与心理健康水平的相关性进行了探讨。这些研究都从不同方面分析了ICU护士心理健康状况，但却很少考虑社会变迁对ICU护士心理健康状况的影响。综合目前相关研究就会发现，在2000年左右的研究中，研究者更多地发现ICU护士在焦虑和抑郁因子上与常模存在差异［9］，而到了2010年以后，研究者发现ICU护士在几乎所有的因子上都与全国常模存在显著差异，甚至与普通护士也存在差异［10］。从这些研究中能够发现护士尤其是ICU护士的心理健康状况随着时代的发展而不断变化。元分析对于年代效应分析无能为力，只有采用横断历史研究的方法才有可能得到较好的解决。横断历史研究是美国圣地亚哥大学的Jean M．Twenge教授提出的，它是采用横断研究的方法对较大跨度的时间的变异进行元分析研究的方法［11］。这个研究方法主要由辛自强教授引入国内并进行了一系列研究验证。作为一种特殊的元分析，在描述个体的心理量随年代变化趋势的前进道路上又迈进了一大步，它的独特之处是通过时间这个纽带将心理量和社会指标联系起来，探讨社会变迁对心理量的影响。Twenge等［12］认为横断历史研究是一种修正的元分析技术，或称量表内的元分析（within－scale me ta－analysis）。为更好地了解ICU护士身心健康状况，本研究采用横断历史研究方法对1999年—2011年12年的ICU护士心理健康状况进行分析，探讨影响ICU护士心理健康状况的社会变化。

1 对象与方法

1．1 研究工具 选取SCL－90量表。该量表是Derogatis等（1973年）编制的一个包括90个题目的症状自评量表，它一般让被试者对一段时间（通常是1周）以来的状态（如“极易哭泣”“感到害怕”）进行1级～5级评定（也有个别研究采用0分～4分），其中1分代表“无”，5分代表“严重”。其10个因子分别是躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他［13］。其中“其他”因子主要反映睡眠及饮食情况，研究者很少对其进行分析，本研究中由于大部分研究者并未提供“其他”因子的数据，因此这个因子未做分析。

1．2 文献搜集 按照辛自强教授等［11，14－16］的研究确定文献筛选原则，结合护理工作实际情况，制定如下文献筛选标准：①研究使用的量表应是SCL－90；②研究至少报告了某一个ICU（院级ICU和科室ICU）量表9个因子的描述统计结果，应包括例数、均值和标准差；③考虑到ICU护士心理健康的研究起步较晚，研究的发表时间设定为2000年—2012年；④研究对象为二级以上公立医院院级ICU和科室ICU护士。文献排除标准为：①按照特殊标准选择被试者的研究，比如男性护士、高年资护士、合同制护士等；②基本数据不清晰且无法修正的研究；③相同作者重复发表同一批数据的研究，本研究中只取其中最为权威文献的数据。按照此标准，研究者在中国知网中文期刊全文数据库、优秀硕博论文全文数据库中以主题词“ICU护士”“重症监护室护士”“ICU护理人员”搜索题名、摘要和关键词，再在结果中搜索“SCL－90”“症状自评量表”并筛选从2000年—2012年的文献。本研究数据年代以文章中所述年代为准，对于未报告取样时间的文献，根据相关研究资料以及一般的论文发表周期，采取发表年减去1年。

表1 18篇文献资料内容分布情况

2 结果

2．1 ICU护士心理健康状况随年代的整体变化 为了考察ICU护士心理健康水平与年代之间的关系，分别对SCL－90中9个因子与年代之间的散点图进行了分析，发现这9个因子均分均与年代呈线性下降模式。为了更直观地表示ICU护士SCL－90各因子与年份的关系，研究者根据样本量计算了每年的加权平均数。发现各因子随年份波动，呈现缓慢下降的趋势。见图1。为了考察ICU护士心理健康水平在10年间的变化，对SCL－90各因子与年代的相关关系进行分析。见表2。从表2可以看出，ICU护士SCL－90各因子均分只有人际关系敏感、偏执和精神病性与年代没有相关关系，其余各因子均分都与年代呈负相关；因子标准差方面也是偏执和精神病性2个因子与年代没有相关关系，其他因子呈负相关。对样本量进行加权操作后，年代可以解释强迫因子8．6%的变异；解释恐怖因子、抑郁因子、焦虑因子5．3%、2．9%、1．7%的变异，其他因子的解释度均不超过1%。进一步对对各因子的标准差与年代间的关系进行分析。结果表明，年代与绝大多数因子标准差存在正相关。说明ICU护士心理健康水平的变异程度显著加大，ICU护士的心理健康状况集中程度不如10年前。总之，ICU护士SCL－90得分随年代逐渐下降，本研究按照辛自强等［14，17］的做法通过计算效果量（d）、解释率（r2）来评估ICU护士心理健康状态的提升程度。其中SD是所有研究数据标准差的算术平均值。见表3。从表3可以看出，ICU护士SCL－90各因子分最近10年变化明显，各因子均值差异分布范围从0．09～0．46，从d值可以看出，因子分大部分都处在下降的区间，平均在0．17～1．03个标准差，r2值表明SCL－90各因子得分下降了1%～21%。依据Cohen［18］对效果量（绝对值）大小的区分，当效果量d大于0．5时可视为“中效应”，即肉眼可见，并足以引起重视的效应；大于0．8时视为“大效应”；0．2～0．5视为“小效应”［19］。由此可知，强迫、抑郁、焦虑3个因子为小效应；人际关系敏感和敌对因子的年代效应为中效应；恐怖、偏执和精神病性因子随年代变化的效应为大效应。表明ICU护士在这10年间的心理健康状况逐渐变好，变化幅度大致为中效应。

图1 1999年—2011年度各因子均值变化趋势

表2 SCL－90各因子均值与年代相关性

表3 ICU护士心理健康的变化量

2．2 不同地区ICU护士心理健康状况随年代的变化由于我国经济发展的不平衡和不同地区护士的社会地位的不同，护士尤其是ICU护士的心理健康状况存在较大的差异，因此，研究者对不同地区的ICU护士的心理健康状况做了研究。本研究中，对地区按照医院所在地属于直辖市、副省级城市（省会城市）和地级市三类进行了分析，其中有一篇文献［7］针对东北地区多所三级甲等医院进行分析，未指明城市，不做分析。

直辖市医院的ICU护士的效应量d变化较大，从0．08～0．96。其中躯体化效应量的变化为大效应；恐怖因子的效应量为0．80，是中效应；焦虑、偏执和精神病性为小效应，其他因子变化量很小。r2值的范围0．00～0．19，各因子分有升有降。躯体化因子19%的上升表明心因性的躯体化症状在ICU护士身上表现得更加明显，恐怖因子分14%的下降则表明ICU护士的安全感有所增强。详见表4。考虑到样本的因素，副省级城市医院的ICU护士只有从2004年开始分析，副省级城市与直辖市医院的ICU护士在年代效应上存在显著差异，按照 Cohen［18，19］的标准，除恐怖因子外，大部分因子的效应量都在小效应的范畴。r2值表明副省级城市医院ICU护士各因子分得分下降了1%～4%，详见表5。地级市的样本量较少，本研究从2005年的数据开始分析。表6说明地级市医院中ICU护士心理健康状况相对于直辖市和副省级市有显著差别。从效应量d来看，躯体化、强迫两个因子可以分类为大效应；焦虑、敌对、偏执3个因子的效应量是中等程度的效应；人际关系敏感、抑郁、精神病性为小效应。r2值表明SCL－90各因子得分降低了1%～21%。详见表6。

表4 直辖市ICU护士心理健康状况的变化量

表5 副省级市ICU护士心理健康状况的变化量

表6 地级市ICU护士心理健康状况的变化量

3 讨论

3．1 ICU护士心理健康状况随年代变化情况 本研究从年代效应的角度来探讨ICU护士的心理健康状况，通过对SCL－90各因子与年代之间的散点图可以看出，年代对于ICU护士的心理健康水平存在着一定的影响，通过加权后的因子得分与年代之间的相关分析，发现几乎所有的因子均值和标准差都与年代存在着一定程度的负相关，通过计算效应量和解释率，发现ICU护士最近10年SCL－90大部分因子都是呈现下降趋势。表明通过数十年的努力，医院对于护理人员尤其是ICU护士的心理健康状况的重视取得了一定成效，ICU护士心理健康水平在逐年提升。近些年，医院对于护士的心理健康工作非常重视，目前已经建立了相应的机制，有些医院也已经配备了专门的人员开展护理人员心理健康教育工作。随着员工帮助计划（EAP）的推进，有些大型医院也开始将护理人员心理健康工作外包给专业的公司来运作，本研究也证实了这些努力的确取得了一定效果。由于护理人员心理健康工作的长期性和复杂性，ICU护士的心理健康水平随年代的变化波动性较大。当然，本研究中由于ICU护士心理健康状况研究的数量较少，导致分析的样本总量较少（1 305人）。并且早期研究中，部分研究报告不甚严谨，样本量过少（如1999年数据样本量只有18人）。这些问题都导致了本研究中数据的分析可能存在一定的偏差。

3．2 不同类别城市的ICU护士的特点 考虑到我国地区发展的不平衡，本研究按照医院所在地类别对ICU护士的心理健康状况进行了分析。由于历史和现实的原因，直辖市医院获取的资源最多，副省级市也就是省会城市次之，地级市最少。虽然考虑到地区的平衡，基本是每个地级市都有一两所三级甲等医院，但是其员工尤其是ICU护士的地位和收入存在着较大差异。本研究发现，直辖市ICU护士的效应量变化较大，表明心理健康状况有自己的特征，因为心理焦虑、压力过大导致的身体不适感有增强的趋势，但恐怖因子的降低也说明医疗环境改善对于ICU护士心理安全感所起到的作用。副省级城市SCL－90大部分因子效应量都只能达到小效应，表明副省级城市医院在ICU护士心理健康状况上的关注有待加强。地级市的ICU护士SCL－90各因子效应量变化相较于副省级城市变化更大，尤其是躯体化因子的效应量竟然达到了－1．03，综合其他的研究结果，认为更多的是随着社会发展，人们对于优质医疗服务的追求，医疗资源向直辖市、副省级市的集中，导致地级市ICU护士的工作压力降低，心理健康状况有了明显改善。

4 建议

从研究结果来看，ICU护士心理健康状况在近十年间逐渐好转，但变化不是特别明显。说明护理人员心理健康教育有一定的成效，同时又不能掉以轻心，护理人员尤其是ICU护士心理健康状况仍然非常值得关注。

4．1 构建护理人员心理健康支持体系 为了持续提升护理人员心理健康水平，医院管理部门和护理管理人员应对护理人员心理健康持续关注，构建一个由上而下的包括医院管理部门—护理部—科室护士长组成的心理健康支持体系。在这个体系中，医院管理部门应当成立职工心理健康领导小组，并由主管副院长担任组长，统一协调医院职工的心理健康教育工作。该领导小组应包括医院主要科室主任、行政部门主任等人员。在护理部中，护理部主任既是医院心理健康领导小组的成员，同时又是护理人员心理健康教育工作的主导者。护理部要建立专门机构，设立专职人员组织管理全院的心理健康教育工作。在科室中，护士长是护士心理健康的信息收集者和危机处理者，也是护理人员心理健康教育体系中的最为基层也是最为重要的部分。建立护士心理健康月报制度，由科室护士长每月向护理部汇报本科室护士心理健康教育工作。护理部建立全院护士心理档案，并按季度向医院心理健康领导小组汇报。

4．2 开展员工帮助计划，提升重点人员心理健康水平

对于医院管理者来说，日常工作比较忙，没有足够的时间和精力来管理重点人群。针对此种情况，建议医院可以推进护理人员心理健康专业化，针对重点人群比如ICU护士开展员工帮助计划（EAP），将重点人群的心理健康及危机干预工作外包给专业的公司，通过心理讲座、素质拓展、心理咨询、健康指导等方式，缓解长期高负荷工作压力带来的心因性的躯体化症状、工作焦虑和倦怠等问题，满足护士对心理健康知识的需求，提升他们的职业满意度。

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