床旁心智图监测在危重患者床旁交接班及质量控制中的应用

郭燕梅 邵菲

ICU作为危重患者集中治疗的单元,其患者病情危重、变化快，治疗、护理项目多且连续性强，各种信息多且复杂零碎。护理床旁交班既是对新病情、危重病情、特殊检查与治疗患者病情的总结。也是对治疗和护理动作的概括和评价，为下一班治疗和护理工作提供依据。交接班质量的好坏，直接影响当天的医疗护理质量、医疗护理安全、服务质量及患者的满意度[1]，是保证患者安全质量控制的重要环节。

心智图又称思维导图，是有效的思维模式，应用于记忆、学习、思考等的思维“地图”，有利于人脑的扩散思维的展开。帮助我们更好的梳理繁杂的信息，更好的归纳总结[2]。本研究将心智图运用到危重患者床旁交接班中，提高了危重患者床旁交接班的质量，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年5月20日至8月20日福建医科大学附属协和医院重症医学科全体护理人员(除护士长和总带教护士外)共60名，其中男性4名，女性56名；年龄23～40岁。学历：本科20名，大专39名，中专1名。工作年限：1～5年35名。6～10年17名，11～20年7名，21年以上1名。职称：主管护师2名，护师27名，护士31名。

二、方法

1.修订调查工具进行现状调查

根据医院交接制度、“患者八知道”及基础与专科护理质量考核标准，自行设计危重患者床旁交接班工作质量考核标准作为调查工具。通过8名院护理专家验证其信度，信度为0.87，并确认90分为交接班合格。危重患者床旁交接班工作质量考核标准包括交接班前准备(10分)、交接内容(70分)、交接工作完成情况(20分)共3部分项目，总分100分；其中交接内容66项共70分，包括基础信息10项(10分)、神经系统6项(6分)、呼吸系统10项(10分)、循环系统13项(13分)、消化系统6项(6分)、泌尿系统5项(5分)、其他5项(5分)、主要护理问题3项(5分)、主要护理措施3项(5分)、物品交接2项(2分)、护理记录交接3项(3分)。其中交接内容每条项目没完成得0分，完成得1分，主要护理问题和主要护理措施没完成得0分，50%完成3分，100%完成5分。见表1。

2.危重患者交接班中存在的问题分析

2014年5月20日至2014年6月10日，由护士长和总带教护士2人共同负责检查每一名护士交接班情况，每天午班和上夜交接班时各检查5名护士交接班过程，运用床旁交接班质量考核标准记录检查评分情况，满分为100分，合格 ≥90分，不合格<90分。见表2。

表1 危重患者床旁交接班合格率

表2 危重患者床旁交接班存在问题及累计百分数

现况调查显示，危重患者床旁交接班不合格的主要问题是项目漏交接(53.09%)，分析项目漏交接现象得出“危重患者床旁交接班工作质量考核标准不熟悉、病情危重交接项目多、缺乏专科疾病护理知识、培训力度不够、思想上重视不够”是造成项目漏交接的主要原因。

3.床旁心智图的设计

心智图又称思维导图，由英国“记忆之父”托尼·巴赞提出。由一个中心关键词向外扩散出多个知识要点分支，然后再由每个分支要点散发出相关的知识点，形成一个树枝状的结构图[3]。本研究根据危重患者床旁交接班的特点，结合床旁交接班存在的问题及不足，查阅相关文献设计床旁心智图并将其应用于临床实践。床旁心智图由中心关键词“危重患者床旁交接班”发散出Ⅰ级分支，分别为：患者基本信息、简要病情、系统交接内容、特殊交接内容、主要护理问题及措施6个关键词，再由Ⅰ级分支发散出Ⅱ级分支，具体思维设计如下：(1)患者基本信息：包括患者的姓名、年龄、床号、主管医师、入院诊断作为Ⅱ级分支，并由接班者核对床头卡相关信息。(2)简要病情：分为现病史、既往史、检验报告阳性体征作为Ⅱ级分支。如有头孢类及青霉素类过敏床旁应有阳性标识。如有多重耐药菌隔离的患者床旁应有相应隔离标识及措施用物。(3)系统交接内容：从头到脚由神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统和泌尿系统5个关键词共20个字作为Ⅱ级分支。如神经系统首先在脑海中对交接患者进行分类(有无神经系统疾病、有无使用镇静药、有无脑室外引流管等)如有神经系统疾病应交接患者瞳孔大小、对光反射情况、患者的肌力及肌张力。如使用镇静药物应交接镇静药物的种类、剂量并观察患者的瞳孔情况进行每日唤醒。如有脑室外及硬膜外引流等引流管以及引流管是否有标识、是否妥善固定、引流液的颜色及量等。再如消化系统首先在脑海中进行分类(饮食情况、有无腹部手术、排便情况)如饮食情况交接又可分为禁食、胃肠减压、鼻饲流质饮食、经口进食。如交接胃肠减压者应交接胃管的置入长度、标识、引流液的颜色性状及量。如交接鼻饲流质饮食(鼻饲管入、鼻空肠管入、经皮内镜下胃造口管PEG入、经皮内镜下胃造口管PEJ入、空肠造瘘管入等)均要交接引流管置入时间、标识、是否通畅、饮食的种类、饮食的速度、饮食的温度及胃潴留量。凡行腹部手术后患者在未排便前均要交接患者的肠鸣音情况。如有腹部引流管均要交接引流管置入时间、标识、是否妥善固定、引流袋更换日期、引流液的颜色、性状及量。有行冲洗者交接冲洗的量、速度及温度。如交接患者排便情况应交接排便次数、大便性状及量等。(4)特殊交班：首先在脑海中分为皮肤、体温、出入量、血糖、抗生素使用时间等五个Ⅱ级分支。再类推皮肤是否有皮肤破溃及压疮，评估色泽、大小、深度及处理方法；再类推患者的体温(高热、体温不升)是否运用冰枕、控温毯监控体温等等。(5)主要护理问题及措施：由首优护理问题、中优护理问题2个关键词作为Ⅱ级分支；再类推首优护理问题和中优护理问题的主要护理措施。

表3 危重患者床旁心智图流程设计

4.应用床旁心智图进行相关培训和考核

(1)成立床旁心智图应用培训考核小组：由护士长、总带教2人组成床旁心智图，应用培训考核小组负责理论培训及实践培训，并组织考核。(2)设计床旁交接心智图、示范和指导床旁交接班过程：2014年6月13日至2014年8月12日利用晨会和病房科会，学习内容包括危重患者床旁交接班工作质量考核标准，床旁心智图和内外科疾病护理风险防范一览表的使用。通过每小组现场示范床旁交接班过程，随机提问在场护理人员立即回答示教，指导重点和注意事项,如主要阳性体征、化验结果的判断、主要护理问题的确定等。同时一对一跟班床旁交接指导，护士长将规范化、系统化、标准化的交班内容与模式传授给每位护士[4]，从听、看、学、实践来提高交接班技能。(3)考核结果：2014年8月13日至2014年9月5日由护士长和总带教护士2人共同负责检查每一名护士交接班情况，每天午班和上夜交接班时各检查5名护士交接班过程，运用床旁交接班质量考核标准记录检查评分情况，满分为100分，合格 ≥90分，不合格<90分。

表4 应用前后危重患者床旁交接班合格率比较(例)

表5 应用前后危重患者漏交接项目比较(个)

结 果

1.提高危重患者交接班质量，提高护士对病情的知晓率：危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者[5]。交接班质量的好坏，直接影响当天的医疗护理质量、医疗护理安全、服务质量及患者的满意度[6]，对保障患者安全至关重要。我科根据危重患者病情重，交接内容各种信息多且复杂零碎，护士不容易全面掌握故。设计床旁交接班的心智图，激发护士发散性的联想思考，由中心关键词“危重患者床旁交接班”发散出患者基本信息、简要病情、系统交接内容、特殊交接内容、主要护理问题及措施5个I级分支，再由I级分支发散出II级分支，将繁多的内容归纳在一张纸上，突出了思维的内容的中心和层次[7]条理清晰，避免交接内容的漏项，并依据每位患者的具体情况填写相关心智图中内容置于床旁，应用于危重患者床旁交接班及质量控制中。应用后结果显示护士床旁交接班合格率提升至88.33%(P<0.05)，其中漏交接项目由16.10%下降为6.15%(P<0.05)，下降幅度较大。通过使用床旁心智图，规范了交接掌握病情，减少遗漏，特别是对主要护理问题和措施的交接，对危重患者的护理，做到有的放矢，更有效地抢救患者生命,保证患者的安全。

2.床旁心智图使用，规范了交接班流程：床旁心智图是一种图形工具，它运用线条、符号、词汇和图像，把繁琐的文字信息变成层次分明的图，清晰明了，可以帮助护士理顺繁杂的交接内容。床旁心智图除基础信息、各系统从头到脚交接内容外，还将患者主要护理问题和措施等概念形象地组织起来，输入我们脑内的记忆树图，将危重患者繁杂的信息以更形象、易懂的形式展现在面前,内容齐全，规范了流程，以避免交班条理不清晰，重点不突出[8]的现象；可以帮助护士掌握交接流程和交接要点，规范了交接班流程，减少护士专业水平的差异；同时病区质控护士和护士长对交接班质量进行检查和评价时，有了规范的依据，规范病房管理。同时使患者认识到护理工作的内涵，对护理人员的工作信任有了进一步的提高，使患者更加安全满意。

3.加强护士之间交流，提高专科疾病护理知识：护士由于学历、工作年限及经验等因素，每一个人对某一种疾病的知识掌握程度不同，对病情的分析也不同，可能会提出不同的护理问题，因而做出不同的护理措施；该交接心智图可以提供大家交流的机会，在交接班时多留意患者的病情变化，可以根据病情变化，共同讨论护理问题，并做出相应的护理措施的改变。同时在床旁交接时，各班护士根据病情变化增减内容，使用方便。护士通过重复利用床旁交接心智图，可以掌握危重患者护理常规和专科疾病护理知识，有利于提高主动思考能力。

在本次研究过程中，通过修订考核标准和床旁交接心智图，加强培训和日常督导，在提高危重患者交接班质量的同时，也增强护士之间的交流，培养了解决问题的能力，增强科室的凝聚力。但在肯定效果的同时，项目漏交接为交接班质量主要问题之一，存在知识水平、思想重视程度和日常督导等原因，及时制定有效措施，持续改进交接班质量。本科室已将床旁心智图纳入规范化培训护士及重症专科护士准入培训流程中，同时对存在的问题深入分析，对新出现的问题不断的总结进步，不断的提高床旁交接班质量。

1 郜正美.晨会集体交班质量考核方法与体会[J].护士进修杂志，2005,20(9)：801-802.

2 东尼·博赞.思维导图大脑使用说明书[M].北京：外语教学与研究出版社，2005:55.

3 王莉莉.王蓓.王开慧，等.思维导图在乳腺癌术后并发症护理中的应用[J].中华护理杂志，2013，48(1):75.

4 邓洁.李丽娜.影响早交班的几个因素[J].中华护理杂志，2002,37(9)：705-706.

5 段磊. 护理学基础[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:396.

6 郜正美.晨会集体交班质量考核方法与体会[J].护士进修杂志，2005,20(9)：801-802.

7 李莉.胡定伟.敬雪明.等.思维导图在风湿科住院患者入院指导中的应用[J].护理学杂志，2011,26(9):73-74.

8 章芳芳.晨会交班质量的探讨[J].解放军护理杂志，2005，22(6)：33-34.