HIV感染者手术风险评分的设计与分析

刘保池 冯铁男 李垒 司炎辉 陈晓栋 王世佳

HIV感染者可能患各种外科疾病,需要手术治疗。由于HIV感染者免疫功能低下，术后脓毒症发生率高,病死率高。目前还没有用于评估HIV感染者手术风险的系统。笔者综合HIV感染者手术风险的主要指标，设计了HIV感染者手术风险评分表,用于评估HIV感染者术后发生脓毒症的风险。统计上海市公共卫生临床中心外科自2009年1月至2014年12月手术治疗的764例HIV感染患者有效临床资料，对照手术风险评分进行分析。

资料与方法

一、临床资料

对2009年1月至2014年12月在上海市公共卫生临床中心外科治疗的764例HIV感染手术患者的临床数据并进行回顾性分析，其中男性648例，女性88例；年龄10～74岁，平均年龄42.7岁。

二、方法

根据术后是否发生脓毒症，分为脓毒症组和非脓毒症组。根据CD4水平、手术切口分类、手术分级、机会性感染和器官功能5项指标，每项指标分为4个级别，分别赋予1～4分。设计HIV感染者手术风险评分表(表1)，系统地分析患者的手术风险。

表1 HIV感染者手术风险评分表

三、统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。首先对患者发生脓毒症进行多因素分析，然后用Logistics回归分析脓毒症的主要因素。对于不符合正态分布的数据，采用中位数(百分之五分位点，百分之九十五分位点)表示，用秩和检验(Mann-Whitney检验)，进行后续的统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料

统计有HIV感染的手术患者病例841例,剔出77例资料不完整病例,对其中764例临床资料进行回顾性分析，手术后256例发生脓毒症。脓毒症发病率占34%。手术后30 d内死亡11例，术后病死率占1.4%。用logistics回归-以分类变量计算，见表2。 logistics回归-不以分类变量计算，见表3。用评分表对脓毒症的敏感度和特异度分析结果，见图1和图2。脓毒症组的手术风险评分均值是11.6, 非脓毒症组的手术风险评分均值是7.2。脓毒症组的评分值显著高于非脓毒症组(P<0.05)。

二、Logistics回归以分类变量计算指标

以各指标在水平1为比较对象的Logistics回归分析结果，以CD4水平结果来看，当患者的CD4水平处于2级时，在其他条件相同的情况下，此患者发生术后脓毒症的风险是CD4水平处于1级患者的1.94倍，但是由于其对应的P值为0.17，因此差异无统计学意义。当患者的CD4水平处于3级时，其风险是CD4水平处于1级患者的4.04倍，且此差异有统计学意义，而非随机结果，见表2。

表2 Logistics回归-以分类变量计算的结果

三、Logistics回归不以分类变量计算指标

以各指标为计量参数的Logistics回归分析结果，从结果来看，各因素的影响都是成正比例关系，其中机会感染的影响最大。见表3。

表3 Logistics回归-不以分类变量计算的结果

图1为基于5个指标无权重加和得分构建预测模型的ROC结果，经过计算ROC结果为0.98[0.97,0.99]，因此此模型的预测准确率最高，其预测结果可以作为临床参考。

图1 ROC评分结果

根据分割阈值，其敏感度与特异度的变化趋势图，从结果上来看，最佳分隔阈值为9.5。此时敏感度(0.951)与特异度(0.898)为最佳组合，即评分>9.5时,对脓毒症患者的预测正确率有95.1%，评分<9.5时,对非脓毒症患者的预测正确率有89.8%。见图2。

图2 量化评分指标随阈值的变化关系

讨 论

一、HIV感染者手术风险评分表的设计

HIV感染者可能由于免疫损伤，比健康人群手术后有更多的风险。我们对患者的CD4细胞水平、切口的分类、手术分级、是否合并机会性感染及患者的心肺肝肾等主要器官的功能状况这5项指标分别分成4个等级。设计了手术风险评分表。

对于HIV感染者的CD4水平，当患者CD4细胞>350个/μL，免疫功能还没有明显损伤，在评分表中赋予1分，CD4细胞350～200个/μL，赋予2分，CD4细胞51～201个/μL，赋予3分，CD4细胞性≤50个/μL，赋予4分。切口分为清洁切口，清洁-污染切口、污染切口和感染切口，分别赋予1分、2分、3分和4分。对于手术分级根据手术的复杂程度分为简单手术(Ⅰ级)，较复杂手术(Ⅱ级)，复杂手术(Ⅲ级)，高难度复杂手术(Ⅳ级),分别赋予1分、2分、3分和4分。对于机会感染分为没有机会性感染、既往有机会性感染但是术前没有、手术前有轻度机会性感染及术前有明显机会性感染，分别赋予1分、2分、3分和4分。对于患者的器官功能状况分为术前心、肺、肝、肾各项检查正常，术前检查发现有异常但是患者没有症状，术前检查异常和轻度症状，术前检查异常和有显著功能障碍、分别赋予1分、2分、3分和4分。设计这种手术风险评分表，综合患者的免疫状况，手术切口情况，手术的复杂程度，机会性感染情况和全身状况，能够比较全面地评估手术风险。

二、手术风险分析

HIV感染者免疫功能受到损伤后，术后感染性并发症将会显著增高。有文献报道HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率为55%，术后病死率为30%[1]。由于手术并发症与患者的基本情况和手术的复杂程度多种因素有关。所以需要对手术风险进行综合评估。我们总结2009年1月至2014年12月在上海市公共卫生临床中心外科手术治疗的764例HIV感染者病例。将手术后是否发生脓毒症分为2组。用手术风险评分表分别对2组患者进行评分。发现脓毒症组的评分均数是11.62分，非脓毒症组的评分均数是7.22分。2组的手术风险评分有显著差异。用评分表进行手术风险评分，对是否会发生脓毒症有很好的敏感性和特异性，在分隔阈值为9.5时，即评分≤9分时, 89.8%不会发生脓毒症，预测不会发生脓毒症的敏感性(0.912)。评分≥10分时,脓毒症发病率为95.1%，预测将会发生脓毒症的特异性(0.949)。

本组术后30 d内14例死于重度脓毒症。根据表2的分析可以看出,评估脓毒症的5项指标都是随着每项指标的严重程度增加,发生脓毒症的发生率增加。当评分≥10分时，脓毒症的发生率达到95.1%。对这些患者降低手术风险的方法是术前尽可能控制机会性感染，纠正患者的器官功能，降低手术分类级别。例如患者胰头癌并阻塞性黄疸，如果合并机会性感染，仅作简单的内引流手术，避免高难度复杂胰十二指肠切除手术加重机会性感染。本统计死亡的11例患者中9例是3级以上复杂手术。

根据表3的Logistics回归分析结果，各因素的影响都是呈正比例关系，其中机会感染的影响最大。本资料中有2例死亡病例是1级简单的手术。例如患者肺部感染，足部感染和1个脚趾坏死，手术切除坏死的脚趾虽然属于1级小手术，但是患者手术后6 d死于肺孢子虫感染合并重度脓毒症。HIV感染者脓毒症比普通感染脓毒症救治更棘手。笔者对1例肠梗阻合并发热的艾滋病患者行剖腹探查，术中发现肠系膜多个肿大淋巴结，活检快速冰冻病理报告为结核感染，排除了腹腔淋巴瘤的诊断。术后即刻在抗病毒治疗的基础上，加用抗结核治疗。但是患者仍然持续发热。术后6 d常规病理报告肠系膜淋巴结有结核感染合并马尔尼菲青霉菌感染，加用两性霉素治疗后体温逐渐恢复正常。所以HIV感染者术后合并难治性脓毒症，需要有外科和感染科交叉学科的知识和技能。

目前尚缺乏对免疫功能障碍患者手术后脓毒症的系统研究。如何减少HIV感染者术后脓毒症的发生率并降低病死率，笔者设计的手术风险评分表，对评估手术风险和采取相关措施有重要的参考意义。

三、HIV感染者到哪里手术治疗

目前在我国HIV感染者主要是集中在传染病专科医院治疗。在很多国家HIV感染者在一般综合医院手术和治疗。综合医院的学科齐全，可以开展各种专科的手术，但是缺少艾滋病相关疾病的治疗经验。在传染病专科医院的外科一般专业分科不细，缺少一些专科，不能满足对各种专科的手术需求。究竟HIV感染者到哪里手术治疗更合适？我们的方法是建立可以开展各种手术治疗的技术平台，能够对HIV感染患者开展各专科手术，对我们医院没有专科医师的手术，可以请其他医院的专家来帮助开展手术。分析我们的临床资料，发现CD4T淋巴细胞>350个/μL 的患者，手术后脓毒症发生率与一般手术患者无显著差异。CD4T淋巴细胞<200个/μL 的患者，容易合并各种机会性感染，手术后脓毒症发病率高，围手术期需要抗病毒，抗结核，抗真菌等各种治疗。在传染病专科医院有较丰富的治疗艾滋病经验。因此笔者建议CD4T淋巴细胞>350个/μL，手术风险评分≤9分的患者，不需要转到传染病专科医院手术。CD4T淋巴细胞<200个/μL，手术风险评分≥10分的患者，最好是在传染病专科医院手术。CD4T淋巴细胞<350个/μL，>200个/μL的患者，应该先给予抗病毒治疗，待病毒载量明显减低以后，可以增加手术的安全性，可以在综合医院或传染病专科医院手术。

手术是外科所特有的一种治疗方法。但外科学并不等于手术学，手术只是外科疾病治疗方法中的一种。特别是对于HIV感染者的手术，除了常规的术前准备和术后治疗外，还需要掌握有关的传染病防护知识及围手术期的抗病毒治疗，控制结核,肺孢子虫感染,真菌感染等治疗[6-11]。现在艾滋病已经是一种可以治疗，可以控制的慢性传染性疾病。尽管目前尚未找到能够治愈艾滋病的治疗药物和预防性疫苗，但他是完全可以预防的，甚至在意外暴露等情况下接触艾滋病病毒后，亦可通过抗反转录病毒药物预防性紧急治疗，在一定程度上阻断或降低HIV感染的风险。因此，人们没有必要对艾滋病过度恐惧。对于综合医院偶尔遇到HIV感染者手术，特别是在急诊科的急诊手术，如果患者CD4T淋巴细胞水平很低或合并机会性感染，可以请传染病专科医师会诊，帮助处理围手术期的有关治疗。

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