开展大型灾难医疗管理与支援教育课程培养专业灾难救援人才

张海涛 郭建英 吴红梅 刘瑜芳 樊明星 和俊杰 王芳 王晋姣

目前我国大部分医护人员缺乏灾害标准化救护知识技能的储备，在灾难救援现场不能进行统一协调工作，常常陷入混乱状态，不仅使整体救灾能力下降，同时也增加了救灾的危险性。因此，培养一支科学化、专业化、规范化的灾难救援队伍，是当前形势之所需，也是医疗事业发展的方向之一[1]。

目前，我国不仅绝大多数院校没有开设灾害救护课程，即使有些地方进行灾害医学培训，也没有统一的大纲和标准，内容分散、不系统、不完整，不能满足灾害救护培训的需求。灾害医疗教育不同于日常的临床医学教育(on the job training)，灾害发生后，人员、物资和时间均不足，不可能在救援现场进行实战指导，只能采用非在职培训 (off the job training)的方法。大型灾难医疗管理与支援(Major Incident Medical Management and Support，MIMMS)教育课程为英国开发，1995年开始在英国各地开展，现在全世界有70多个国家使用，有数千人接受过培训，已成为集体灾难医疗国际化的一个标准[2]。引进MIMMS的教育课程对促使我国灾害医学的标准化和提高我国灾难医疗救援的发展以及学科建设具有重要意义。

一、MIMMS来源与概念

MIMMS的教育课程是英国慈善团体charity经营的高级生命支持组(Advanced Life Support Group，ALSG)的一部分，ALSG是以包括普通市民、医务人员为主要培训对象，进行关于救命救急处置的训练和教育，以便挽救更多生命为目标。在急救医疗开设的教育课程，包含小儿急救复苏相关的教育课程(Advanced pediatric life support，APLS)、外伤教育课程(Advanced trauma life support，ATLS)、大型灾难医疗管理与支援的教育课程(MIMMS)等9个领域的教育课程[3]。

MIMMS正如其名称所示，大型灾难发生后，需要医疗、警察、消防、行政、志愿者等组织体系发挥各自的作用和相互之间协调工作，同时对现场进行有效的管理以及在现场活动中提供必要的装备和技术支持，所进行的讲义和训练。因此，MIMMS是针对培养专业灾难医疗救护人员开展的医疗教育，包括讲义和训练两部分，主要研究院外特殊环境下系统的灾害教育和训练方法[4]。其主要作为在灾难现场全部组织和人员的共识及通用语言而被使用。最初每期培训仅为少数人(24人以下)开设，近年来培训的对象和规模逐渐扩大。

二、MIMMS的教育课程内容

1.MIMMS的教育课程基本理念：(1)内容涵盖灾难准备、应对和恢复3个阶段。(2)特别强调准备阶段，“准备”不只是物资器材的准备，还包括制定救援计划、教育以及培训。(3)制定救援计划包括设定的所有危险状态(All-hazard approach)。(4)对待任何灾难事故都可用该相同方法和理念去应对，并可在实践中进行教育和培训[4]。

2.MIMMS教育课程的核心内容(即现场的活动原则和优先顺序)：灾难发生后在救援现场的活动原则和优先顺序用英文简写概括为“CSCATTT”：C(Command and Control，确立指挥命令系统)、S(Safety，安全)、C(Communication，通讯和信息交流)、A(Assessment，评估)、T(Triage，拣伤分类)、T(Treatment，现场处置和治疗)、T(Transportation，转运)7项。

“CSCA”属于灾难中的医疗管理部分，“TTT”则属于医疗支援部分。灾难现场的活动，要严格按照该内容的顺序进行施行。即首先确立指挥命令系统，在确保安全、建立流畅的通讯和广泛的信息交流渠道的基础上，进行拣伤分类、现场处置和治疗以及转运。当救援现场情况发生变化或需要重新判断时，可反复进行CSCATTT的活动。该救援原则适用于所有灾难现场，包括医院内应对灾难，所有救援人员都应该遵守该原则，尤其对于救援现场行医疗服务指挥的人员来讲更为重要。

确立统一的指挥命令系统：为防止救援现场活动中出现混乱，分3个层次来任命医疗管理负责人员，包括突发事件的前沿医疗指挥所、现场医疗指挥所以及医疗总指挥部三部分，建立明确的指挥和统一管理系统(上传下达)。先遣医疗队如到达现场后，应优先确立现场的统一指挥和管理系统，评估突发事件的现场总体情况，把握受灾人数和重伤患者状况，考虑需要的救援医疗人员数目以及必要的装备等，依次向医疗总指挥部汇报。同时应将未受伤的人群和可步行的患者安置在一个安全的场所。之后在现场的医疗处置包括设置检伤分类场所、现场救治所、现场医疗指挥所，与消防、警察等进行有效沟通，设定警戒区域和活动区域。最后制定突发事件现场的医疗流程和对其他到达的医疗救治队按照顺序分配任务。

确保安全：在灾难事故现场，确保安全应按照自身、现场、伤员的优先顺序进行，并通过以下4个方面进行安全管理：出发前的安全管理、到达现场后的安全管理、现场活动时的安全管理和环境因素下的安全管理。强调没有安全意识的人员，没有资格进入灾难事故现场。

建立流畅的通讯和广泛的信息交流渠道：通讯信息的交流在灾难事故现场指挥中不可欠缺。只有真实了解灾难事故现场的受灾状况，才能确立恰当的应对方法，进行有效的战略部署。因此，流畅的通讯和广泛的信息交流对保障有效的现场救援活动以及确保人员的安全是最重要的因素。建立健全灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础，要充实无线电话设施，力求信息畅通，使各级城市的区域性急救通讯网络化。

拣伤分类(Triage)：检伤分类有各种各样的标准(方法)，其目的在于决定救出伤病患者的优先顺序、治疗开始的优先顺序以及转运的优先顺序等等。因此检伤分类是一个动态过程，要反复进行，连续观察。

紧急医疗处置：灾难事故的现场医疗处理，应首先对最优先的红色标签人群进行必要的医疗处置，包括开放气道、维持循环、止血、包扎、固定等基本处置，以稳定伤病患者伤情为原则，绝非根治性治疗，即“为了将大多数伤病患者安全转运到医疗机构，所进行的最低限度的稳定伤情的处置”。稳定伤情的处置，具体来讲，如果为呼吸道的问题尽早行气管插管或外科手术(环甲膜穿刺、气管切开)，确保开放呼吸道；若为呼吸的问题在确保呼吸道开放后行人工呼吸；对紧张性气胸行胸腔穿刺；循环异常(休克)时确保静脉通路开放，快速输液的同时，积极寻找引起休克的原因。

转运(Transport)：在现场接受治疗后的患者，应该按照优先顺序使用救护车等运输工具转送到医疗机构。一般来讲，循环不稳定的伤病患者紧急度和治疗的优先度均高，转送也是优先的。此外要提前考虑到包括人力资源在内的医疗资源消耗的程度和各医疗机构的收治能力等影响转运优先顺序的因素。转运多数伤病患者最主要的方法是分散转运，因急救车数量有限，对轻症的伤病患者可使用公交车一次多数(3～20人)进行转运，提高转运效率。此外要做好应对伤病患者转运中病情恶化的准备。

三、MIMMS的教育课程

与灾难相关联的教育课程有以下4种。

1.3 d教育课程(MIMMS Advanced course)：培训对象为医师、护士及院前急救人员，培训内容包括讲义(8种；共245 min)、技能操作和研究(6种；共240 min、桌上演习和技巧练习(3种；共345 min)、测试训练(多项选择考试法、拣伤分类、无线通讯、模拟患者；共120 min)以及无人员伤亡的模拟实践、不放置伤病患者的实地演习；共300 min)、茶歇时间、欢迎会、个人指导等。培训导师从1～6名、每次教育课程的接受培训的人数规定为24名。教育课程从开办3个月前由ALSG本部提供日程、会场以及培训导师和接受培训人员的姓名。对考试合格人员在ALSG上进行登记，并颁发认定许可证(certificate)。有效期限为4年,见表1。

2.1 d教育课程(1Day MIMMS)：培训对象主要为现场可以进行检伤分类的人员，包括医务人员、消防人员、警察等。将3 d的教育课程内容缩减为讲义(5种，共150 min)、技能操作和研究(2种，共90 min)。桌上演习和技巧练习(2种，共150 min)、测试训练(拣伤分类，共30 min)。受讲人数、开班以及认定许可的规定和3 d教育课程相同，对拣伤分类合格的程度要求与心肺复苏基本知识要求相同。见表2。

表1 3 d教育课程培训时间和内容安排

表2 1 d教育课程培训时间和内容安排

3.医院内 MIMMS教育课程：培训对象主要为医院的管理人员、医护人员等，培训内容以医院组织机构构成、应对灾难救援计划、接受伤病患者、治疗、处置完成后医院的功能恢复等为主，培训时间为2 d。受讲人数、开办以及认定许可的规定和3 d教育课程相同。见表3。

表3 医院内MIMMS教育课程培训时间和内容安排

4.危险事件的教育课程：学习化学灾难、化学恐怖事件的应对。2 d的教育课程对象为医师、护士、急救人员。现在仅有英国的曼彻斯特开设该教育课程。

MIMMS作为应对灾难事故一个标准化的教育课程，在全世界范围内应用近20年时间，其现场处置的内容和方法不分国家制度的差别、民间组织和部队组织体系的不同，都是完整流程和统一标准[5]。作为地震等意外事故多发的我国，应参考MIMMS的灾难医学教育来培养我国的灾难急救人才。MIMMS的指导内容是在英国根据其实际状况进行灾害救援活动为中心制作的课程，在某些部分可能不一定完全符合我国的实情，比如在我国对灾难现场的管理，实际上要超越各种组织和机构来确立医疗指挥命令系统是较大的难题。如何能够修改成中国版的MIMMS是我们需要考虑的课题，但是，积极引进和开展MIMMS教育对加快我国专业化灾难救援人才培养有重要的意义。

1 Orlando S,Bernard ML,Mathews P. Neonatal nursing care issues following a natural disaster:lessons learned from the Katrina experience[J].J Perinat Neonat Nur，2008，22(2):147-153.

2 Carley S,Mackway-Jones K.Major Incident Medical Management and Support[M].BMJ：Blackwell Publishing,Oxford，2005：123-125.

3 Advanced Life Support Group:Major Incident Medical Management and Support[M]. The practical approach at the scene. 2nd ed,BMJ：Blackwell Publishing,Oxford，2002：96-99.

4 Markakis C, Dalezios M, Chatzicostas C, et al.Evaluation of a risk score for interhospital transport of critically ill patients[J]. Emerg Med J,2006，23(4):313-317.

5 Hodgetts T, Mackaway-Johnes K.Major incident medical management and support, the practical approach[M]. Plymouth: BMJ Publishing Group, MA, 1995：23-26.