通腑泻热方治疗脓毒症的临床效果

于晶 谢晓华 张子敬

脓毒症是严重感染、重度创伤、重症急腹症、大手术后等外科急危重病常见的并发症，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的重要原因。虽然对脓毒症的认识和诊治已取得不少进展，但疗效依然不理想。笔者2010年1月至2012年5月观察了中药通腑泻热方辅助治疗外科脓毒症的临床疗效。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月至2012年5月广州中医药大学第一附属医院二外科收治的60例患者，随机分为对照组和治疗组，各30例。治疗组男性22例，女性8例；年龄(40.13±12.97)岁。对照组男性19例，女性11例；年龄(40.30±14.58)岁。原发病种分布(表1)。两组差异无统计学意义，具有可比性。

1.纳入标准:同时符合以上疾病诊断和脓毒症诊断标准、中医辨证标准和签署知情同意书者并排除下列因素者纳入本研究。

2.排除标准:(1)慢性心、肝、肺、肾、凝血等器官系统疾病。(2)恶性肿瘤。(3)系统性红斑狼疮。(4)HIV-ab阳性。(5)年龄<18岁或>80岁。(6)孕妇或哺乳期妇女。(7)有精神疾病史。(8)同时有灌肠给药和口服或鼻饲禁忌症。(9)不愿参加试验或不配合治疗。

二、诊断标准

1.西医诊断标准：疾病诊断参照《临床疾病诊断治愈好转标准》相关的外科疾病诊断标准。脓毒症诊断标准参考国际脓毒症会议关于脓毒症诊断的新标准拟定：感染或有高度可疑感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)；具备以下2项或2项以上体征者为SIRS：(1)体温>38℃或<36℃。(2)心率>90次/min。(3)呼吸频率>20次/min或PaCO<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)外周血白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或未成熟细胞>10%。

2.中医辨证标准：参考高等中医院校教科书《中医诊断学》肠热腑实、内热壅盛证辨证要点：(1)发热喘促。(2)腹胀腹痛拒按。(3)大便秘结或热结旁流，气味恶臭。(4)舌质红干，舌苔厚燥或腻、或焦黑起刺。(5)脉数。

三、治疗方法

1.西医常规治疗:按2003年“拯救脓毒症战役”会议制定的脓毒症治疗指南方案(人体活化蛋白C治疗因国内尚不具备用药条件，此项除外)。

2.两组治疗方法:治疗组在常规治疗的同时，给予中医通腑泻热方药治疗。通腑泻热方：大黄(后下)、龙胆草、山栀子各30 g，芒硝(冲服)、莱菔子各20g，忍冬藤、地胆头、虎杖各60g。由本院制剂室提取制成每瓶500 mL通腑泻热合剂备用。用法：采用原药液灌肠，肛管插入肛门约20～25 cm，每次用药250 mL缓慢灌入并保留30～60 min，2次/d，连续用药共5d，或至腹胀腹痛消失、肠鸣恢复、肛门顺畅排气时止。

对照组在西医常规治疗的同时，给予等量等渗盐水灌肠，方法同治疗组。

3.观察指标：观察指标：(1)两组在治疗前和治疗后第3、7、14 d分别抽取外周静脉血测定如下指标：降钙素原(PCT)，采用双抗体两步夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测；T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和CD14+单核细胞人白细胞DR抗原(HLA-DR/CD14+)，采用流式细胞技术检测。(2)术后并发症如肠梗阻、呼吸道感染、伤口感染、MODS发生情况。(3)平均术后住院天数。(4)临床死亡情况。

四、统计学分析

结 果

两组均全部治愈出院，无一例死亡。

1.降钙素原比较：两组PCT在第3、7、14 d均降低，治疗组明显优于对照组。见表2。

2.T淋巴细胞亚群比较：两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在治疗后7，14 d均有升高，治疗组明显优于对照组。见表3～6。

3.HLA-DR/CD14+比较：两组HLA-DR/CD14+在治疗后7，14 d均有升高，治疗组明显优于对照组。见表7。

4.并发症、住院时间比较：术后早期肠梗阻、伤口感染、呼吸道感染及MODS并发症发生率，治疗组均低于对照组。见表8。治疗组住院时间为(14.17±3.07) d，对照组为(16.23±3.95) d，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 脓毒症患者原发病种分布情况比较(例)

表2 两组治疗前后血中PCT降低幅度比较

表3 两组治疗前后血中CD3+升高幅度比较

表4 两组治疗前后血中CD4+升高幅度比较

表5 两组治疗前后血中CD8+升高幅度比较

表6 两组治疗前后血中CD4+/CD8+升高幅度比较

表7 两组治疗前后血中HLA-DR/CD14+升高幅度比较

表8 治疗组与对照组并发症比较[例(%)]

注：括号内数值为百分率

讨 论

在脓毒症的初始阶段，脓毒症以分泌大量炎性介质为主要特征，机体免疫系统处于过度活化状态；而随着脓毒症的进展，机体经历了一个免疫抑制阶段。PTC是降钙素的前体物质，由甲状腺C细胞产生，在细胞内全部溶解为降钙素，本身几乎不释放入血。细菌感染机体后，内毒素或细胞因子抑制PCT分解成降钙素这一过程，PCT释放入血，血中PCT明显增加，在严重感染的患者PCT可升高到10～100 ng/mL，而降钙素的水平和活性都不升高[1]。PCT被认为是目前诊断脓毒症最敏感和最有特异性的指标，在诊断脓毒症时，Balci等通过回顾性分析认为，PCT优于C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-8和蛋白C(PC)/活化蛋白C(APC)等。

PCT浓度的升高不受机体免疫抑制状态的影响，故严重的细菌感染或脓毒血症时，即使患者处于免疫抑制状态或尚无明显的临床表现，血清中PCT浓度也可明显升高。血清PCT水平与感染和其引起的脓毒症的严重程度呈正比，连续进行血清PCT水平测定有助于病情监测及评价治疗效果。因此，笔者采用测定PCT作为判断脓毒症临床治疗效果的指标。淋巴细胞是机体免疫系统中重要的细胞群，其中T淋巴细胞则是免疫系统内功能最重要的一大细胞群，不仅是细胞免疫的效应细胞，还是重要的免疫调节细胞。T细胞亚群之间的相互协作和相互制约，以形成适度的免疫应答，使之既能清除抗原性异物又不损伤机体自身组织。脓毒症时，由于细菌及内毒素的不断入侵，T细胞在受到外来抗原刺激后被激活，当出现异常的活化信号或非特异性损伤时可导致淋巴细胞的凋亡。未成熟T细胞大量凋亡将引起释放至外周淋巴器官中的成熟淋巴细胞减少，继而直接和间接损害免疫功能，最终将导致免疫抑制，这种抑制以T细胞功能抑制尤为突出。HLA-DR/CD14+是鉴别脓毒症免疫抑制的最敏感的指标。抗原递呈是单核细胞和巨噬细胞的重要功能，由单核细胞所表达的人白细胞DR抗原(HLA-DR)是发挥递呈作用的关键性效应分子，HLA-DR的表达导致CD14+细胞活化，从而启动和增强免疫应答反应。然而，机体在受到严重创伤或感染时，可释放大量的炎性介质，后者可抑制单核细胞表达HLA-DR，影响正常的免疫应答，严重时可导致MODF。Volk等证明以HLA-DR/CD14+<30%为阈值能够可靠地筛选出脓毒症免疫抑制的患者。苏磊和周殿元[2]也证明HLA-DR/CD14+水平是临床上判定脓毒症患者是否合并免疫抑制的有意义指标。

通腑泻热方主要用于治疗肠热腑实、内热壅盛证，是广州中医药大学第一附属医院院内中药制剂，是该院外科中西医结合临床常用药物[3-4]。方中大黄苦寒泻下，攻积逐瘀，涤荡肠胃为君药。芒硝咸寒泻下，软坚润燥助大黄涤荡之功为臣。莱菔子下气导滞，消痞除满助腑气通降；虎杖、龙胆草、山栀子、忍冬藤、地胆头五药相须为用共具清利湿热、泻火解毒，虎杖助大黄通下热结又有活血化瘀作用，为佐药。诸药配伍共凑通里攻下和清热解毒之功效。笔者观察结果显示，通腑泻热方辅助治疗脓毒症可以降低患者血中降钙素原水平和改善免疫功能指标；可减少术后肠梗阻、伤口感染、呼吸道感染及MODS等并发症的发生，缩短患者术后康复住院时间。但其确切疗效和对死亡率的影响还有待于进一步的深入研究。

1 康焰．脓毒症的现代诊断与治疗[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2009,8(2):104-105.

2 苏磊，周殿元．CD14+单核细胞人白细胞DR抗原在脓毒症早期检测中的临床意义[J]．中国危重病急救医学，2006,18(11):677-679.

3 谢晓华，杨银芬，张晓清，等．通腑泻热方对胸科急性肺损伤患者细胞因子的影响[J]．广州中医药大学学报，2008,25(4):294-296.

4 李刚，谢晓华，于晶，等．通腑泻热方辅助治疗术后早期炎性肠梗阻的临床观察[J]．新中医，2011,43(4):38-39.