2009—2013 年山西医科大学第二医院临床分离的洋葱伯克霍尔德菌的耐药性及临床特点分析

马玉琴 ，韩 婷，段金菊(.山西医科大学药学院202 级硕士研究生，太原 03000;2.山西医科大学第二医院药学部，太原 03000)

洋葱伯克霍尔德菌是非发酵菌所致感染的常见菌种之一，是医院感染的重要病原菌之一［1］。近年来，洋葱伯克霍尔德菌引起的医院感染率呈明显上升趋势，其可导致多种院内感染，如败血症、深部脓肿、呼吸道感染、泌尿系统感染和血液系统感染等［2］。近年来，洋葱伯克霍尔德菌的临床分离率逐渐上升，以近50%的速率递增，且其对现有的抗菌药物具有较高的耐药性，临床治疗失败率较高［3-4］。因此，笔者对山西医科大学第二医院(以下简称“我院”)住院患者临床分离的150 株洋葱伯克霍尔德菌的耐药性及其临床特点进行调查分析，旨在了解导致洋葱伯克霍尔德菌感染的危险因素，并加以控制，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株收集

收集2009 年8 月11 日—2013 年12 月31 日我院所有住院患者各类标本中培养分离出的150 株洋葱伯克霍尔德菌(共112 例患者)。气管插管和(或)气管切开的患者留取深部痰液标本，能自行咳痰的患者在充分清洁口腔后留取深部痰液标本，血液标本取自患者寒战或发热不超过38 ℃时的静脉血。同一患者的同一部位在1 周内检出的相同菌种标本视为同一菌株，不重复进行药物敏感性试验鉴定，不计入菌株总数。

1.2 菌株的培养及鉴定

收集到的痰液、尿液、粪便、分泌物等标本，于SW-Ⅱ-A/B3型生物安全柜(上海上净净化设备有限公司)中接种，接种后的培养皿放于BB5060 型CO2培养箱(德国贺利氏)培养24 h 后，使用VITEK-60 型微生物全自动鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行菌种鉴定。培养皿为一次性血琼脂培养基、一次性伊红美蓝培养基、一次性巧克力培养基、一次性沙保罗培养基(天津市金章科技发展有限公司)，规格均为90 mm。采用大肠埃希菌(ATCC 25922)及铜绿假单胞菌(ATCC 27853)作为标准质控菌株。

1.3 入选标准

分离到洋葱伯克霍尔德菌的标本包括:呼吸道分泌物、切口分泌物、尿液、血液、粪便、胸水、中心静脉置管处，菌落计数≥105cfu/ml。

1.4 药物敏感性试验

1.5 方法

统计洋葱伯克霍尔德菌的药物敏感性试验结果，分析其耐药情况;收集感染洋葱伯克霍尔德菌患者的性别、年龄、基础疾病、住院时间、科室分布、导管留置、混合感染、分离出洋葱伯克霍尔德菌前的住院时间及抗菌药物的使用情况、治疗后患者的转归，记录患者在洋葱伯克霍尔德菌培养出阳性第1 日的体温、血压、呼吸频率、脉搏、血常规、肝功能、血气分析等指标。

2 结果

2.1 感染洋葱伯克霍尔德菌患者的年龄分布

112 例感染洋葱伯克霍尔德菌患者的平均年龄为(57.84 ±32.16)岁，年龄段分布见表1。

表1 感染洋葱伯克霍尔德菌患者的年龄分布Tab 1 Age distribution of patients infected with Burkholderia cepacia

2.2 感染洋葱伯克霍尔德菌患者的平均住院时间

112 例感染洋葱伯克霍尔德菌患者的平均住院时间为(31.38 ±24.56)d，培养出洋葱伯克霍尔德菌前的平均住院时间为(18.78 ±13.01)d，气管切开或(和)气管插管后培养出洋葱伯克霍尔德菌的时间为1 ～44 d，平均(10.33 ±9.87)d。

2.3 标本来源

不同科室分离出洋葱伯克霍尔德菌的标本来源分布见表2。其中，2 例患者先后在痰液、血液、引流液及中心静脉置管处分别提取到了洋葱伯克霍尔德菌的感染标本。

表2 不同科室分离出洋葱伯克霍尔德菌的标本来源分布Tab 2 Distribution of departments from which the Burkholderia cepacia specimens were collected

2.4 导管留置情况

112 例感染洋葱伯克霍尔德菌的患者中，92 例留置导管，20 例未进行置管。其中，43 例(占46.74%)留有胃管，53 例(占57.61%)留有尿管，50 例(占54.35%)行气管切开术或(和)气管插管，30 例(占32.61%)行中心静脉置管，18 例(占19.56%)为积液引流管，11 例(占11.96%)为空肠营养管，6 例(占6.52%)为周围静脉置管，5 例(占5.40%)为胸腔引流管，1 例(占1.09%)膀胱穿刺造瘘管［其中28 例患者同时留有胃管、尿管、行气管切开术或(和)气管插管］。

2.5 混合感染情况

112 例感染洋葱伯克霍尔德菌的住院患者中，89 例同时检出≥2 种病原菌，其中合并真菌的高达49 例(占43.75%);合并鲍曼不动杆菌27 例(占24.11%);合并铜绿假单胞菌19 例(占16.96%);合并肺炎克雷伯菌14 例(占12.50%);合并阴沟肠杆菌12 例(10.71%);合并屎肠球菌和肠球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌各8 例(各占7.14%);合并嗜麦芽窄食单胞菌和粪肠球菌各5 例(各占4.46%);合并克柔假丝酵母菌4 例(占3.57%);合并金黄色葡萄球菌3 例(占2.67%);合并草绿色链球菌2 例(占1.78%);合并肺炎链球菌1 例(占0.89%)。

2.6 感染洋葱伯克霍尔德菌前抗菌药物使用情况

在感染洋葱伯克霍尔德菌前，112 例患者均使用过抗菌药物，且多数为广谱抗菌药物联合应用。其中，使用碳青霉烯类抗菌药物(美罗培南或亚胺培南)61 例;第3 代头孢菌素70 例;第4 代头孢菌素3 例;抗真菌药(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净)47 例;抗球菌药(替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素等)33 例;加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂31 例;氟喹诺酮类抗菌药物28 例;其他还包括广谱青霉素类、大环内酯类、四环素类、抗厌氧菌类抗菌药物。每例患者均同时联合使用2 ～4 种高档抗菌药物，抗菌谱广泛，几乎覆盖所有革兰阳性、阴性菌及真菌、厌氧菌。

2.7 洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的敏感情况

150 株洋葱伯克霍尔德菌的标本的药物敏感性试验结果见表3。

表3 洋葱伯克霍尔德菌的药物敏感性试验结果［株(%)］Tab 3 Drug sensitivity of Burkholderia cepacia

3 讨论

洋葱伯克霍尔德菌为不发酵糖革兰阴性杆菌，为人条件致病菌，是院内感染的重要病原菌之一，近年来，其多耐药菌株明显增加［5-6］。其中，免疫功能降低、频繁接受各类侵入性操作，可能是导致洋葱伯克霍尔德菌感染率升高的重要因素［7］。

3.1 患者年龄、性别与洋葱伯克霍尔德菌感染的关系

本研究112 例感染洋葱伯克霍尔德菌的患者中，男性75 例，女性37 例，男性感染率明显高于女性。患者平均年龄(57.84 ±32.16)岁，≥50 岁的患者为78 例，占70.04%，提示易感人群多为中老年人，且多为男性，与其他报道结果一致［8-9］。

3.2 住院时间与洋葱伯克霍尔德菌感染的关系

112 例感染洋葱伯克霍尔德菌患者的平均住院时间为(31.38 ±24.56)d，培养出洋葱伯克霍尔德菌前的平均住院时间为(18.78 ±13.01)d。提示住院时间偏长，是患者发生洋葱伯克霍尔德菌感染的一个重要危险因素。

3.3 洋葱伯克霍尔德菌感染的部位分布

150 株感染洋葱伯克霍尔德菌的标本主要来自ICU、血液内科及呼吸内科，分别为48、25、18 株。ICU 患者的病情均较危重，在频繁的护理过程中，无菌观念不强会导致院内感染发生［10-11］。鉴于ICU 的特殊性，在患者使用抗菌药物的同时，应监测指征，加强环境清洁，以减少院内感染的发生［10］。150 株感染洋葱伯克霍尔德菌的标本中，痰液标本分离出126 株，占84%，这表明洋葱伯克霍尔德菌的感染部位以下呼吸道为主［12］。患者往往存在较严重的基础疾病，导致呼吸道分泌功能减退，不能及时排出痰液，其间若使用广谱抗菌药物，杀灭了大量的敏感细菌，破坏了菌群间的制约关系，使耐药性强的洋葱伯克霍尔德菌定殖生长，从而使其在痰液中的分离率增高［1］。其次为引流液及分泌物，分离出10 株，占8.93%，这是因为洋葱伯克霍尔德菌为条件致病菌，伤口切开或置管都有可能导致感染。减少感染的关键是要提早发现、及时控制，快速找到传染源，从而控制疫情;同时应当加强对重点科室的防控［13］。

3.4 导致洋葱伯克霍尔德菌感染的危险因素

洋葱伯克霍尔德菌为多重耐药的条件致病菌，广泛分布于自然界中。本研究112 例患者中，ICU 为33 例。ICU 患者多为危重患者，免疫功能低下，大多有侵入性机械操作如气管插管、导管留置等，而且为了预防感染会长期使用多种抗菌药物，这可能会导致多种院内感染，包括肺部感染、泌尿系统感染和消化道感染等。气管切开和(或)气管插管也是抢救患者常用的手段之一，能让患者保持呼吸道通畅，但由于患者的气管被切开，细菌更容易侵入机体，造成感染。因此，应当尽量避免侵入性操作，缩短气管切开和(或)气管插管、胃管留置、尿管留置的时间［12］。患者如能通气应尽早拔管，同时应加强下呼吸道分泌物的培养，定期检测细菌谱，以预防和减少感染。

3.5 洋葱伯克霍尔德菌感染的治疗

洋葱伯克霍尔德菌可对多种抗菌药物产生耐药，其耐药性包括细菌本身固有的耐药性和后天获得的耐药性［5］。洋葱伯克霍尔德菌能产生2 种β-内酰胺酶，一种是青霉素酶，另一种是碳青霉烯酶。文献报道，洋葱伯克霍尔德菌产生的青霉素酶的活性物质能水解青霉素，并能利用β-内酰胺类抗菌药物作为碳源，表现为对青霉素耐药［8］。洋葱伯克霍尔德菌可产生能水解亚胺培南的金属酶(PCM-I)，特异性膜孔蛋白通道OprD 的缺失，及其特殊mexA-mexB-o-prM 外膜脂蛋白泵出系统等，导致该菌对亚胺培南存在多重耐药;且该菌产生的PCM-I 对头孢他啶的水解作用较弱，故该菌对头孢他啶的耐药率相对较低，敏感性优于亚胺培南［11，14］。本研究结果显示，洋葱伯克霍尔德菌对美罗培南、复方磺胺甲唑、米诺环素、头孢他啶、亚胺培南的敏感率分别为63.22%、75.82%、65.47%、76.00%、14.3%，其对复方磺胺甲唑、头孢他啶的敏感率较高，均超过了75%;对亚胺培南和美罗培南的敏感性差异较大，对美罗培南的活性明显高于亚胺培南，这与其他报道的结果相一致［15-16］。由此可见，我院洋葱伯克霍尔德菌培养阳性时，经验性治疗可首选复方磺胺甲唑、头孢他啶。总之，在选择抗菌药物洋葱伯克霍尔德菌感染时，一定要以本地区、本单位的细菌耐药特点为依据，应及早进行病原学检查及药物敏感性试验，再根据药物敏感性试验结果选用敏感的抗菌药物［12］。

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