临床药师参与1 例门诊高血压病患者治疗的药学实践

朱海芳 ，李文秀(佛山市顺德大良医院药剂科，广东 佛山 528300)

近年来，我国医院药学工作的方向已经从“以药物保障供应为中心”转变为“以患者合理药物治疗为中心”，临床药学的发展日益受到重视。积极发展临床药学事业、推行临床药师制度、开展以患者为中心的药学服务和药师参与用药决策，现已成为药学界的共识［1］。高血压病是最常见的心血管疾病，是以血压升高为主要临床表现、伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合症［2］。据估算，2012 年我国高血压病患者数达2.66 亿例，但其治疗率和控制率分别低于40%和10%，最重要的原因之一就是治疗的依从性差［3］。高血压病患者在服药过程中需根据情况调整用药，很多患者都是在门诊进行，临床药师应利用门诊药物咨询工作，积极参与药物治疗，直接面向患者提供药学服务。临床药师参与了1 例门诊高血压病患者的药物治疗，现报道如下。

1 病例资料

男性患者，50 岁，肥胖、吸烟、饮酒，自诉患有原发性高血压病5 年，最初一直口服氯沙坦钾片80 mg、1 日1 次，拉西地平片4 mg、1 日1 次。初期血压控制理想，1 年前因血压(收缩压/舒张压)控制不好，波动于180 ～160/110 ～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自认为产生了药物耐受性，擅自增加药物剂量为拉西地平片6 mg、1 日2 次，氯沙坦钾片80 mg、1 日2 次，增加药物剂量后血压控制在170 ～150/100 mmHg 左右。约10 个月前开始反复出现低钾血症，平均1 个月出现4 ～5 次，每次血清钾离子浓度为2.7 ～3.2 mmol/L，其余电解质水平正常;肝、肾功能均正常;血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白水平正常;尿常规、大便常规检查结果正常，大便隐血阴性;心电图检查示窦性心律，正常心电图;胸部X 线检查提示左心室肥厚。2013 年9 月，患者因“高血压病、反复低钾血症”向临床药师咨询用药相关问题，药师嘱其在第1 个月将拉西地平片用量改为2 mg、1 日2 次，服药时间由原来的早、晚8:00，改为早晨8:00、下午2:00，其余不变。患者按药师意见服药后，血压控制在150 ～140/100 mmHg 左右，诉当月低钾血症未发作，血清钾离子浓度维持在3.6 ～3.9 mmol/L。药师嘱其在第2个月开始于早晨8:00 口服氯沙坦钾片80 mg、氢氯噻嗪片25 mg，拉西地平片用法与用量与第1 个月相同。患者按药师意见服药后，血压控制在140/90 mmHg 以下，低钾血症未发作。2013 年12 月和2014 年3 月，临床药师2 次回访，患者血压均控制良好，低血钾症未再复发。

2 用药分析与药学监护

2.1 发生低钾血症的原因

钾是人体所必需的电解质，可维持细胞新陈代谢、体液的酸碱平衡和神经、肌肉细胞的正常功能，并可调节体液渗透压。低钾血症是常见的电解质紊乱，严重时可导致心律失常、呼吸肌麻痹，甚至死亡［4］。引起低钾血症的病因有很多，大致分3 种:(1)钾摄入不足及消化道分泌液丢失;(2)血清钾离子大量向细胞内转移，可见于家族性周期性麻痹、散发性周期性麻痹和甲状腺功能亢进性周期性麻痹患者等，急性应激状态及持续使用葡萄糖+胰岛素、β2受体激动剂(如舒喘宁或叔丁喘宁)等也可发生低钾血症;(3)肾脏排钾过多，这主要取决于远端肾小管泌钾功能和醛固酮的作用［5］。患者多次住院已排除上述病因，在擅自增加药物剂量后出现低钾血症，仅在调整拉西地平片的剂量后便未再发作。考虑到该不良反应与调整拉西地平剂量有时间相关性，故判断患者出现的低钾血症很可能与拉西地平相关。

拉西地平属于长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可选择性地阻滞血管平滑肌的钙通道，扩张周围动脉，降低血管周围阻力，减轻心脏后负荷，从而降低血压［6］。拉西地平为特异性、高效钙通道阻滞剂，对于血管平滑肌的钙通道具有高度选择性，其主要作用为扩张外周小动脉，以减少外周血管阻力和降低血压。拉西地平的耐受性较好，不良反应较为少见。目前，国内外报道的拉西地平所致不良反应主要有头痛、皮肤潮红、水肿、眩晕和心悸，包括拉西地平导致的急性荨麻疹伴血管性水肿［7］。本例患者服药后发生低钾血症，该不良反应在拉西地平的说明书未见记载，笔者检索国内外文献也未见该药引起低钾血症的报道。该患者擅自增加药物剂量，超出了拉西地平的正常剂量(最高剂量为6 mg/d)，可能与拉西地平有高度脂溶性有关。拉西地平可在脂质部分沉积，并在清除阶段不断释放到结合部位，这一特点使其明显不同于其他钙通道阻滞剂;其他钙通道阻滞剂的脂溶性低，因而作用时间短，主要扩张周围动脉，可减少外周阻力，降压作用强而持久［8］。拉西地平易在体内蓄积所致。总之，长期超剂量服用拉西地平导致低血钾的确切机制尚不明确，有待进一步研究。医务人员开具医嘱前应仔细查阅药品说明书，严格按说明书剂量用药，不可超量使用。

2.2 降压治疗

正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化，晨起6:00 后开始升高，9:00—10:00 时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液和脑脊髓液中的肾上腺素在9:00—15:00 时维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平，用药应依从生物钟规律，在血压达峰前给药最有效［9］。24 h 动态血压监测结果显示，该患者是呈“双峰一谷”的杓型高血压，在9:00、15:00 时各出现1 次高峰，药师建议患者的服药时间改成8:00、14:00，在高峰前服药，获得了较好的效果［10］。

高血压病严重危害患者的健康，患者需终身用药，合理用药是决定高血压病治疗效果的关键［11］。患者收缩压高，宜选用钙通道阻滞剂。胸部X 线检查提示左心室肥厚，服用过依那普利但不能耐受其不良反应，故选用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂氯沙坦钾片，同时加服噻嗪类利尿剂以加强氯沙坦钾的降压作用。该患者的降压方案为氯沙坦钾片、氢氯噻嗪片和拉西地平片联合降压。临床用药时，医师通常比较注重药物的疗效，对于其不良反应或禁忌证的关注相对较少。因此，临床药师在工作中除协助医师制订更加合理的用药方案外，还应密切观察患者病情，一旦怀疑有药品不良反应，应结合相关资料迅速作出判断，制定相应的解救措施，使患者转危为安，并及时向药品不良反应监测中心上报［12］。该患者的降压方案中，氢氯噻嗪可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而造成一些不利于降压的负面作用，而与氯沙坦钾合用则可抵消此不利因素。此外，氯沙坦钾使血清钾离子浓度略有上升，从而能防止长期应用氢氯噻嗪所致的低钾血症等不良反应。拉西地平具有直接扩张动脉的作用，氯沙坦钾通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，既扩张动脉，又扩张静脉，故二者有协同降压作用。拉西地平常见踝部水肿、反射性交感神经张力增加及心率加快等不良反应，可被氯沙坦钾消除或部分阻断。该患者用药初期出现踝部轻微水肿，患者十分担心。药师查实这是拉西地平引起的不良反应，一般持续时间短，继续治疗可自行消失。药师向患者耐心解释，打消了其思想顾虑，增强了其用药的信心。

高血压治疗的最终目的是延缓或逆转患者潜在动脉粥样硬化进程，最大限度地降低其心脏、脑、肾和血管等靶器官损害及其病残率和病死率，首要目标是降低血压数值［13］。降压治疗后，该患者的血压维持在140/90 mmHg 以下，符合国内外高血压病指南的要求。拉西地平加噻嗪类利尿剂联合治疗，可减少高血压病患者发生卒中的风险，有利于患者的长期治疗［14］。

2.3 健康教育

临床药师对患者进行健康教育指导是十分必要的，也是药学监护的一项重要任务［12］。高血压病是一种“生活方式病”，医院治疗只是整个治疗过程中的一小部分，更多的需要患者在日常生活中进行自我用药治疗。药师应强化此类患者的用药依从性，进行健康教育使患者调整生活方式，这将在整个治疗中发挥十分重要的作用。对患者普及高血压病的日常防治知识，指导患者坚持长期按时、按量用药，并做好日常血压监测，切勿自我感觉良好就随意减量或停药，从而确保稳定控制血压;嘱咐患者在服药过程中出现病情变化时，应及时与医务人员联系，以寻求解决办法;倡导患者选择健康的生活方式，如戒烟、减少钠盐摄入、限制饮酒、合理饮食、规律运动和控制体质量等，这些非药物治疗手段不仅可以有效降低血压，还会显著增强治疗药物的作用。通过实施药学教育，使患者变被动治疗为主动治疗，可提高治疗的成功率。

综上所述，临床药师参与患者的治疗过程，利用药学专业知识进行个体化用药监护，提高了临床治疗效果，防止了药品不良反应发生。此病例中，药师与患者进行了长时间的沟通，患者对药师的信任度较高。由此可见，药师应进一步加强药物咨询工作的开展，经常与患者沟通，获得患者的信赖，提高患者的用药依从性，从而促进合理用药。

［1］ 胡晋红，蔡溱，孙华君. 药学服务与全程化药学服务［J］. 药学服务与研究，2008，8(3):161-165.

［2］ 陆再英，钟南山. 内科学［M］. 7 版. 北京:人民卫生出版社，2008:251-253.

［3］ 中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国高血压患者教育指南［J］.中华高血压杂志，2013，21(12):1123-1149.

［4］ 吴怀柱.127 例低钾血症临床分析［J］. 中国现代药物应用，2014，8(1):49-50.

［5］ 钱桐荪. 低血钾症的诊断与治疗［J］. 中国中西医结合肾病杂志2008，9(5):377-380.

［6］ 徐梅. 长效钙拮抗剂治疗高血压的疗效评价［J］. 中国现代药物应用2014，8(8):139-140.

［7］ 李丽华，赵祎镭，吴兴繁.拉西地平致急性荨麻疹伴血管性水肿［J］.药物不良反应杂志，2009，11(4):284-285.

［8］ 张宏波. 拉西地平治疗原发性高血压疗效观察［J］. 中国社区医师，2011(18):19.

［9］ 张石革.抗高血压药治疗的药学监护［J］.中国药房，2010，21(42):3948-3951.

［10］ 黄平，田相亭.高血压的时间治疗学［J］. 岭南心血管病杂志，2011，17(6):427-429，442.

［11］ 葸风林，王守慧，王亚军，等.临床药师干预对高血压患者药物使用合理率的影响［J］.中国药房，2014，25(38):3643-3645.

［12］ 邝植雄，李慧超.临床药师对1，例高血压并糖尿病患者的药学服务［J］.中国药房，2012，23(2):170-172.

［13］ 刘长云，周建光，程心培. 高血压药物治疗达标新理念［J］. 中国医药指南，2012，10(24):345-347.

［14］ 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39(7):579-616.

［15］ 冯志芳. 荨麻疹患者临床特征及护理干预分析［J］. 中国医药指南，2012，10(8):611-612.