临床药师对肿瘤患者的药学监护

唐 波 ，王若伦，叶丽卡，冯 霞，王一西(广州医科大学附属第二医院药学部，广州 510260)

肿瘤患者是一类特殊的群体，一方面，肿瘤的治愈率较低，他们除了要忍受病痛的折磨，还要饱受精神的煎熬; 另一方面，绝大多数抗肿瘤药在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害或毒性反应，给患者带来了极大痛苦。这就要求临床药师结合自身专业特长，协助医师制定化疗计划，指导和监督护士的护理及用药，防范药品不良反应，对患者进行用药教育，实施全程化的药学监护，以促进临床合理用药。

1 药物治疗的药学监护

1.1 协助制定药物治疗方案

例1：男性患者，72 岁，体质量61 kg，身高175 cm，体表面积1.74 m2，因“反复排尿不畅2 年，加重7 个月”于2012 年10 月23 日入院。诊断为：(1) 膀胱浸润性尿路上皮癌Ⅳ期( 输尿管、盆腔转移) ;(2) 慢性肾功能不全，尿毒症期。患者现定期行血液透析治疗［1 周3 次( 周一、周四、周六) 规律血液透析］，仍无尿，期间血肌酐水平明显升高，最高达1 620 μmol/L，经血液透析治疗后可下降至1 055 μmol/L。10 月24 日实验室检查示：尿素为18.54 mmol/L，肌酐为1 122 μmol/L。10 月28 日管床医师拟予吉西他滨+顺铂( GC) 方案化疗。临床药师根据吉西他滨和顺铂在血液透析患者中的药代动力学特点分析：顺铂1 次给药5 d 后约50%从尿液中排泄，剂量过大时，可在给药后3 h 内给予透析清除。药师建议该患者顺铂的用量为正常剂量的50%，且在血液透析后用药;吉西他滨(800 ～1 000 mg) 对于肾衰竭血液透析患者是安全的，应在此次血液透析后、下次血液透析前24 h 给药［1-2］。根据血液透析时间安排表，确定该患者的化疗方案为吉西他滨1.4 g，第1 日、第8日;顺铂40 mg、第3 日，20 mg、第9 日。患者未出现恶心、呕吐等不良反应，且双下肢浮肿较前消退。化疗后2 周患者渐有尿，初时为血性，后转清，24 h 尿量约400 ～500 ml，监测血常规未发生明显骨髓抑制。11 月25 日继续给予原化疗方案，第2 个化疗周期后，患者24 h 尿量为1 300 ～1 800 ml，尿清。12 月15 日 复查肾功能示： 尿素为12.36 mmol/L，肌酐 为215 μmol/L。12 月17 日复查盆腔CT 示肿物较前缩小。

例2：男性患者，66 岁，体质量70 kg，身高170 cm，因“肝癌术后6 年余，发热、呕吐3 日”于2014 年3 月31 日入住肿瘤科。患者既往有高血压病史10 年，平素规律服药，血压平稳;2013 年10 月在肾内科住院确诊为良性小动脉性肾硬化症、慢性肾脏病5 期。患者本次入院后于4 月1 日检查示： 尿素为18.94 mmol/L，肌酐为383 μmol/L，尿酸为644 μmol/L，无关节红肿、疼痛，管床医师给予苯溴马隆片50 mg/d 促尿酸排泄。因该患者肌酐清除率为16.53 ml/min，临床药师建议不宜使用苯溴马隆片，因中至重度肾损害者( 肾小球滤过率＜20 ml/min及有肾炎者) 禁用苯溴马隆片。高尿酸血症、高血压病与肾脏疾病有密切关系，高血尿酸可刺激肾素分泌，引起肾素-血管紧张素系统激活而导致高血压，而长期高血压可导致良性肾小球动脉硬化，肾小管因缺血、缺氧而导致乳酸生成增加，与尿酸竞争排泄，从而又引起血尿酸增高［3］。高尿酸血症、高血压病都会引起肾损害，故该患者需降尿酸治疗，临床药师建议改用别嘌醇以抑制体内尿酸生成，但别嘌醇及其活性代谢产物奥昔嘌醇的排泄主要通过肾脏，约80%的代谢产物经肾脏排泄。肾损害患者应根据肌酐清除率降低别嘌醇剂量，肌酐清除率为10 ～20 ml/min 时，给予别嘌醇200 mg/d;肌酐清除率＜10 ml/min，别嘌醇剂量应不超100 mg/d;肌酐清除率＜3 ml/min，可考虑更长的给药间隔［4］。建议该患者使用别嘌醇的剂量从50 mg/d 开始，无明显不良反应后再增加剂量至200 mg/d。患者经过8 d 的住院治疗，病情稳定，予以出院。

1.2 药物相互作用的监护

1 例诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”的女性患者在行瓣膜封闭扩张术后长期服用华法林( 2.5 mg/d) ，其国际标准化比值( INR) 控制在2.0 ～3.0。后因直肠癌使用卡培他滨化疗，在第2 个化疗周期完成后2 d 出现腹痛伴黑便及INR 升高，医师给予垂体后叶素和蛇毒血凝酶止血治疗后，患者仍排黑便。临床药师考虑可能是由于卡培他滨和华法林间的相互作用，导致华法林的抗凝作用增强，从而出现消化道出血［5］。建议暂停华法林，并予维生素K1对抗治疗、输冷沉淀血浆补充凝血因子治疗后，出血停止。华法林减量( 1.25 mg/d) 后，INR 控制在1.5 ～2.5，继续化疗时未再出血。这就要求临床药师应对卡培他滨和华法林的相互作用给予高度重视，对于使用华法林抗凝的同时有接受卡培他滨化疗的患者，应在联合用药3 ～5 d 内复查INR 和血浆凝血酶原时间，以便掌握抗凝强度，调整华法林用量［6-9］。

1.3 加强对乙酰氨基酚剂量的控制，减少肝损害

肿瘤患者在治疗癌性疼痛时常需使用一些复方制剂，如氨酚羟考酮片( 为羟考酮5 mg+对乙酰氨基酚325 mg 的复方制剂) 、氨酚双氢可待因片( 为双氢可待因10 mg+对乙酰氨基酚500 mg 的复方制剂) 等。在使用该类复方制剂时，需注意对乙酰氨基酚的剂量，因对乙酰氨基酚引起的肝毒性与剂量有关，其常用剂量应＜2 g/d，成人最大推荐剂量为4 g/d，若超过该剂量则可致肝损害;同时，大部分肿瘤患者还存在营养不良的情况，这就更增加了患者对该药的敏感性，故需格外警惕肝损害的发生。

2 指导和监督护士合理用药

2.1 化疗药的溶剂及配制浓度

抗肿瘤化疗方案确定后，给药过程主要由护士实施，而药物溶解、配制、储存和使用的全过程，关系到患者的治疗效果，这就需要临床药师加以用药指导。化疗药大多需溶剂稀释后静脉给药，临床药师应向护士提供正确的使用方法，尤其注意化疗药溶剂的选择及配制浓度［10］。如奥沙利铂与0.9%氯化钠注射液及碱性溶液之间存在配伍禁忌，故需用5%葡萄糖注射液250 ～500 ml 稀释;培美曲塞二钠只建议使用0.9%氯化钠注射液溶解、稀释，不能溶于含有钙的稀释剂; 表柔比星配制后的终浓度不得超过2 mg/ml，依托泊苷的浓度不得超过0.25 mg/ml。

2.2 用药时间的监护

1 例肿瘤患者化疗前监测血常规示白细胞计数减少(2.0 ×109/L) ，使用重组人粒细胞刺激因子( G-CSF) 进行升白细胞治疗后，复查白细胞计数恢复至9.8 ×109/L，医师予以停用G-CSF，并同时开具抗肿瘤药准备化疗。临床药师建议需在G-CSF 停用24 ～48 h 后才可开始化疗，否则将对骨髓储备造成耗竭性损伤，同时会影响升白细胞的疗效。建议对于性质相对稳定的药物，应结合其作用性质和药动学特点来考虑给药时间，如氟尿嘧啶的半衰期仅为10 ～20 min，建议滴注时间应＞6 ～8 h，或采用输液泵连续给药维持24 h［11］。

3 对药品不良反应的防范

3.1 对过敏反应的防范

对于抗肿瘤药引起的过敏反应，临床药师可通过针对性的监护来防范其发生。如紫杉醇注射液易导致过敏反应，主要是由于制剂赋形剂聚氧乙烯蓖麻油引起，几乎都发生于用药后最初10 min 内，故在开始用药15 min 内，滴注速度应控制在10 ～15 滴/min，并严密观察，如无异常反应再将滴注速度调至40 ～60 滴/min，于3 ～4 h 滴毕，以减少过敏反应的发生［12-13］。同时，临床药师提醒并协助医师在使用该药前依据说明书给予规范的预防药物及预处理方案，如在紫杉醇使用前12 h 和使用前6 h 均分别口服地塞米松20 mg，治疗前30 min 肌内注射苯海拉明50 mg，静脉注射雷尼替丁50 mg 进行预处理;紫杉醇滴注开始1 h 内，每15 min 监测血压、心率和呼吸1 次。临床药师进行监护和干预后，使用紫杉醇发生过敏反应的肿瘤科患者越来越少。

3.2 对血液毒性的防范

多数抗肿瘤药如环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱等具有骨髓抑制作用，其通过影响血细胞的生长、分化的不同环节而抑制造血，骨髓抑制的作用机制与其对肿瘤细胞的抑制作用机制相同。故临床药师建议在使用抗肿瘤药前、后及治疗期间，都应监测血常规，观察血象变化，如白细胞计数从＜2.0 ×109/L至3.0×109/L、血小板计数从＜50 ×109/L 至80 ×109/L 者应立即停药，同时使用升白细胞药和升血小板药，采取措施预防感染或出血等。同时，须提醒患者，在下一个化疗周期前，应检查血液指标是否达标，必须达标方可进行化疗［10］。

3.3 对肾毒性的防范

抗肿瘤药如顺铂、甲氨蝶呤等可产生肾损害，引起氮质血症、肾小管损伤等，临床药师建议对其产生的肾损害主要采取预防措施，如使用顺铂时，给予利尿剂加水化治疗，增加尿量，降低肾小管中顺铂的浓度，从而减轻肾损害; 使用甲氨蝶呤时，可采用大量输液和碱化尿液的方法，以减轻肾损害［14］。

4 对患者的用药教育

临床药师对接受化疗的患者讲解病情、治疗方案、相关注意事项及告之化疗过程中可能出现的不良反应，对其进行用药教育，以降低患者对化疗的恐惧，帮助患者保持情绪稳定，从而增强患者战胜疾病的信心。1 例诊断为“间变性大细胞淋巴瘤Ⅱ期”的患者，使用长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松( CHOP) 方案化疗( 长春新碱2 mg、静脉注射、第1 日+环磷酰胺1 000 mg、静脉注射、第1 日+多柔比星80 mg、静脉注射、第1 日+泼尼松片30 mg、口服、1 日3 次、第1 ～5 日) ，化疗期间嘱患者多饮水，以减少高尿酸血症的发生和对尿路的刺激性。患者在化疗当晚排红色尿，经询问无其他尿路刺激症状，暂排除环磷酰胺代谢产物引起的尿路损伤［15］。临床药师考虑为多柔比星引起的尿液颜色改变，告知患者无需担心，在多柔比星用药后2 d 会自动消失，减轻了患者的恐惧，化疗后第2 日患者尿液转清。

肿瘤患者尤其是中晚期肿瘤患者常有程度不等的疼痛，临床药师应关注患者的疼痛情况，进行疼痛评分，为患者讲解阿片类药治疗疼痛的重要性，以消除患者对阿片类药成瘾性的顾虑。1 例诊断为“左下肺大细胞癌术后骨转移”的患者，出现腰部疼痛不适，疼痛评分为7 分，医嘱给予羟考酮缓释片止痛。该患者认为长期服用此药将导致成瘾，故仅在疼痛时服用，疼痛控制不佳。早晨查房时临床药师了解情况后，针对患者的心理，告之患者忍痛有害无益，多数疼痛经过药物治疗都能得到较好控制，且镇痛药在治疗疼痛时极少发生成瘾。患者接受了临床药师的建议，规范服用镇痛药，疼痛得以较好控制。

总之，临床药师是医师、护士和患者之间的桥梁，是治疗团队中的一员。临床药师利用自身药学专业的知识( 药动学、药物相互作用、药品不良反应等) ，协助医师制定药物治疗方案;监督护士按时、准确给药，并及时进行指导，保障患者用药安全、有效和经济;对抗肿瘤药引起的药品不良反应采取一定的防范措施，以减少药物损害; 对患者进行用药教育，以提高其用药依从性，使其积极配合治疗。通过实施以上药学监护，临床药师切实参与临床治疗，提高了药物治疗效果，进一步提高了肿瘤患者的生活质量。

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