右胸小切口在小儿先天性心脏病心内直视手术中的应用效果

张 盛，明 腾，邹 勇，涂洪强，王小威，谢学良，黄国金(江西省儿童医院心脏中心，江西省小儿心脏病治疗中心，南昌 330006)

右胸小切口在小儿先天性心脏病心内直视手术中的应用效果

张 盛，明 腾，邹 勇，涂洪强，王小威，谢学良，黄国金(江西省儿童医院心脏中心，江西省小儿心脏病治疗中心，南昌 330006)

目的 探讨右胸小切口在小儿先天性心脏病心内直视手术中的应用效果。方法 将440例小儿先天性心脏病按手术方法不同分为2组：对照组220例采用正中切口体外循环下心内直视手术纠治；观察组220例采用右胸部小切口行体外循环下小儿先天性心脏病心内直视手术纠治。比较2组手术切口长度、手术体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、引流量、术后住院时间、胸骨畸形及伤口感染发生率、术后死亡率等。结果 2组均顺利完成手术。观察组手术切口长度、术后呼吸机辅助时间、引流量、胸骨畸形及伤口感染发生率、术后住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，但术后死亡率、手术体外循环时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 右胸小切口适用于小儿及婴幼儿室间隔缺损，房间隔缺损等常见先天性心脏病，具有切口隐蔽、术后渗血少、切口感染发生率低、无胸骨胸廓畸形等优点；但必须术前超声诊断明显，选择心内缺损位置合适的病例，应用熟练的手术技巧和必要措施改善术野显露，可以取得良好的手术疗效。

右胸小切口； 先天性心脏病； 心内直视手术

先天性心脏病是一种小儿常见疾病，发病率约占存活婴儿的0.7%，居出生缺陷首位，也是造成婴幼儿死亡的重要病因。传统的先天性心脏病手术纠治为体外循环心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)下，行胸骨正中路径切口暴露心脏术野，完成心脏畸形纠治。随着心脏外科技术日益成熟，右侧小切口剖胸手术完成体外循环手术越来越多地被应用于临床。江西省儿童医院2013年1月至2014年5月共经右胸部小切口完成体外循环下小儿先天性心脏病心内直视手术220例，取得良好效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2013年1月至2014年5月江西省儿童医院收治的小儿先天性心脏病220例(观察组)，男102例，女118例，年龄7个月～8岁，平均(1.9±1.5)岁，体质量7～32 kg，平均(10.32±5.40)kg；先天性心脏病类型：室间隔缺损(VSD)103例，房间隔缺损(ASD)80例，室间隔缺损合并房间隔缺损(VSD+ASD)35例，房间隔缺损合并部分型肺静脉异位引流(ASD+PAPVC)1例，二尖瓣反流(MR)1例。选择本院同期收治的行正中切口体外循环下心内直视手术纠治的先天性心脏病220例作为对照组，男105例，女115例，年龄5个月～7.5岁，平均(1.6±1.3)岁，体质量7～31 kg，平均(10.28±5.30)kg；先天性心脏病类型：VSD 109例，ASD 69例，VSD+ASD 32例，ASD+PAPVC 4例，MR+VSD 6例。2组患儿一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

观察组患儿均在气管插管全身静脉麻醉体外循环下，经右胸外侧小切口(right anterolateral thoracotomy，RAT)[1]心内直视下完成先天性心脏病心内畸形纠治。患儿取左侧卧位，左腋下垫高约45°，右上肢体外展固定于头架上，以第四肋间为中心，铺单时暴露乳头，切口上缘起于腋后线后第三肋间交点，后缘止于腋前线与第六肋间交点，注意避开乳腺，行一6～8 cm长弧形切口，电刀分离皮下组织，顺肌肉纹理分离肌肉，自第四肋间入胸腔，向后下方牵引右肺。手术切口交叉放置两把撑开器，一把撑开肋间，一把牵引皮肤，后沿右膈神经前1～2 cm纵行切开心包，上至升主动脉与心包反折，下达下腔静脉与心包反折，留取心包作为缺损修补材料后悬吊心包。升主动脉和上下腔静脉插管，主动脉用弹簧插管，下腔腔静脉均用金属直角插管，上腔静脉根据手术医师个人选用金属直角插管直接上腔静脉插管或塑料直角插管经右房插管[2]。建立体外循环后主动脉阻断，根部注入4 ℃高钾晶体心肌保护液，心脏停跳后，切开右房暴露心内畸形，ASD>2 cm，采用自身心包补片修补，较小时直接缝合，VSD<0.5～0.7 cm且边缘明确时直接修补，VSD>0.7 cm一般用戊二醛处理固定的心包布连续缝合修补。ASD合并PAPVC患儿1例，扩大ASD并用自身心包补片将异位肺静脉隔入左房同时修补ASD。MR患儿1例，术前超声明确为二尖瓣裂缺，单根腔静脉引流下，自房间沟和肺静脉间切开左房，显露二尖瓣后修补裂缺。在完成心内操作后进行间断缝合升主动脉处心包，留置引流后，将切口进行相应的缝合[3]。

对照组患儿在正中切口体外循环下行心内直视手术纠治。

1.3 观察指标

比较2组手术切口长度、手术体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、引流量、术后住院时间、胸骨畸形及伤口感染发生率、术后死亡率等。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成。观察组无一例死亡，术后无胸骨或纵膈感染，切口感染5例，术后随诊1个月～1.5年，无重入院或院外晚期死亡，早期(2013年1—4月)手术病例术后出现皮下气肿9例，肺不张5例，关闭肋间肌肉改进胸壁缝合技巧，术毕常规膨肺及加强术后呼吸道护理后无此类并发症发生。对照组无死亡病例，但术后鸡胸等胸骨畸形9例，伤口感染8例。观察组手术切口长度、术后呼吸机辅助时间、引流量、胸骨畸形及伤口感染发生率、术后住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，但术后死亡率、手术体外循环时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n切口长度l/cm术后呼吸机辅助时间t/h术后引流量V/mL胸骨畸形切口感染例%例%术后住院时间t/d体外循环时间t/min术后死亡例%观察组2206.2±1.7*4.1±2.3*75±28*00.0*52.3*8.2±3.9*25.10±12.5200.0对照组2207.0±1.56.7±2.4110±3594.183.69.3±4.723.20±13.6400.0

*P<0.05与对照组比较。

3 讨论

传统的先天性心脏病手术纠治为体外循环心肺转流下，行胸骨正中路径切口暴露心脏术野，完成心脏畸形纠治，手术技术已日渐成熟。胸骨正中切口因它完全劈开胸骨能充分显露心脏及大血管，适合各类心脏手术，多年以来一直是心血管手术的常规入路，但因为它切口长，劈开胸骨创伤大，出血多，切口正中位置影响美观，尤其是瘢痕体质的患者，对患者的心理将产生不利的影响。

随着现代科学技术的不断发展和完善，患者对手术质量的要求不断提高，现在对于手术的要求不仅仅是安全有效，同时也希望在手术的过程中尽量减少创伤，随着心脏外科及相关科室技术的日益成熟，右侧小切口剖胸手术完成体外循环手术越来越被医生及患儿家属接受。在先天性心脏病治疗方面，Ding等[4]认为，尽管早期手术中右胸切口入路可能会导致体外循环时间及主动脉阻断时间延长，但通过对开展新技术，加强手术技巧练习，学习效应后导致的手术效果逐步改善。近年来随着手术量的增加，国内外陆续报道大宗病例报告，手术结果与本研究相似[5]。进一步分析表明，随着手术实践例数的增加，同一术者手术时间、转机时间均明显缩短，而且手术后24 h内引流量也呈逐渐减少趋势。

本研究对右胸外侧小切口与胸骨正中切口心内直视手术的疗效进行对比，结果显示，观察组辅助呼吸时间、平均总胸腔引流量、术后平均住院时间、胸骨畸形发生率各指标均明显少于对照组(P<0.05)。证实了右胸外侧小切口可安全有效地用于部分心内直视手术，较正中切口手术能明显缩短术后气管插管及住院时间，同时具有切口隐蔽、美观等优点[6]。分析右胸切口手术优势总结如下：1)不劈开胸骨、不切断肋骨，保持了骨性胸廓的连续性，术后不易出现胸廓畸形；2)右胸切口避免了正中切口损伤胸骨后纵膈所引起的较大创面及出血灶，术后引流量明显减少，感染率下降，呼吸机辅助时间缩短，住院时间短，节省医疗费用；3)切口较正中切口减小，且位于侧胸壁，右上肢功能位时可以遮住切口，达到切口美学效果，特别对女孩美观远期效果好。

在手术实际工作中笔者得到了一些经验和体会，值得探讨：1)不同年龄婴幼儿骨骼发育不同，2～3岁以下婴幼儿骨化不全，肋间隙窄，术野小，暴露困难，故外院经验右胸切口先心手术年龄多取大于2～3周岁患儿，但有了大量婴幼儿先心手术经验的积累，在狭小切口下同样能完成手术纠治，本院已经试行右侧开胸手术推广到年龄1岁以内，体质量7 kg以上的婴儿。2)手术切口取右侧第四肋间切口，为尽可能暴露术野，部分皮肤切口及皮下肌肉组织损伤较大，甚至损伤向脊柱旁竖脊肌肉及乳腺，加重术后疼痛，远期引起脊柱侧弯及女孩右侧乳腺发育异常，随先心心内畸形手术操作的精细化，目前本院在部分右侧开胸患儿中加大手术切口弧度，将切口上缘起于腋中线后第三肋间交点，缩小手术切口，对术野暴露增加了部分困难，但总体上通过手术操作技术提高均顺利完成了手术。3)常规右胸切口先心手术心内缺损修补不取心包，采用人工材料Dacron补片，完成纠治后关闭大动脉根部部分心包，目的在于术中悬吊心包术野较好，可防止术后心包狭窄，然而本院在术中取少量心包做补片，只需符合心内缺损大小，不需过大，悬吊后仍可暴露术野，术毕在主动脉根部间断关闭心包2～3针。4)右胸切口术中因右肺受压及胸腔开放，术后常见肺不张，皮下气肿及疼痛并发症，本院发现术毕关胸前麻醉师配合反复膨肺，肉眼直视下排除肺不张，关胸缝合部分肋间肌肉与肋间隙上下缝合相结合，不过度拉近肋间隙，进针肋下缘避开肋间神经血管，肋间上下角填压明胶海绵等手术技巧后相关并发症均减少。5)右胸切口对主动脉根部及右室流出道暴露差，术野较正中切口小，术前病例选择对房间隔缺损，膜周融合型室间隔缺损等右房切口显露较好的常见先心，对心脏超声、CT等诊断要求高，对本院曾在术中发现室间隔缺损位置位于嵴内型或肺动脉下型，右室流出道存在轻度狭窄，动脉导管未闭等突发情况，虽最终完成手术，但暴露相对困难，增加了手术风险，故明确术前诊断，加强手术技巧是必要的。

总之，右胸小切口适用于小儿及婴幼儿室间隔缺损，房间隔缺损等常见先天性心脏病，具有切口小[7]，隐蔽，术后渗血少，切口感染发生率低，无胸骨胸廓畸形等优点，但必须术前超声诊断明显，选择心内缺损位置合适的病例，应用熟练的手术技巧和必要措施改善术野显露，可以取得良好的手术疗效。右胸小切口手术对整体先心手术的方案进行了补充和完善，使患儿在康复后减少创伤，改善美观，减轻患儿远期的心理负担，痛苦小，所以值得推广应用。

[1] 刘迎龙，闫军，李守军，等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2003，9(3):382-383.

[2] 李建荣，刘迎龙，于存涛，等.右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效及生活质量研究[J].中国微创外科杂志，2009，15(9)：399，403.

[3] 何振波，张福维，李东涛，等.右腋下侧切口在体外循环心脏不停跳心内直视手术中的应用(附23例报告)[J].广西医学，2012，21(23)：75-87.

[4] Ding C，Wang C M，Dong A Q，et al.Anterolateral minithoraeotomy versus median stemotomy for the treatment of congenital heart defects：a meta-analysis and systematic review[J].J Cardiothor Surg ，2012，7：43-48.

[5] 苏俊武，凌雁，李晓锋，等.右外侧小切口剖胸矫治先天性心脏病1972例[J].心肺血管病杂志，2012，31(4)：358-360.

[6] 王士忠，刘立群，隽兆东，等.右胸外侧小切口与胸骨正中切口心内直视手术的对比研究[J].中国分子心脏病学杂志，2010，11(1)：52-54.

[7] 李磊，范祥明，吴永涛，等.右侧开胸手术治疗先天性心脏病[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，21(3)：51-53.

(责任编辑：况荣华)

2014-11-07

R725.4

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1009-8194(2015)09-0061-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.025