经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的疗效

朱健奎，田 涛，傅 强(扬州市中医院骨科，江苏 扬州 225009)

经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的疗效

朱健奎，田 涛，傅 强(扬州市中医院骨科，江苏 扬州 225009)

目的 探讨钉棒经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将120 例胸腰椎骨折患者按随机数字表法分为经伤椎固定组和跨伤椎固定组，每组60例。2组均采用GSS钉棒固定，经伤椎固定组采用经伤椎椎弓根固定术治疗；跨伤椎固定组采用传统的跨伤椎固定术治疗。观察2组手术时间、术中出血量、术后伤口愈合时间、住院时间，JOA 腰腿痛评分效果，术后 1 周及6个月伤椎前、后缘高度，矢状面 Cobb 角的恢复情况。结果 经伤椎固定组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间及住院时间分别为(75.70±17.90)min、(328.80±148.11)mL、(12.5±1.8)d及(11.5±2.4)d；跨伤椎固定组分别为(74.10±22.58)min、(283.70±120.75)mL、(11.9±2.3)d 及(11.8±2.7)d，2组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组术后1周伤椎前缘高度、矢状面Cobb 角的恢复程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；经伤椎固定组术后 6 个月伤椎前缘高度、矢状面Cobb 角的恢复程度均优于跨伤椎固定组(均P<0.05)。按 JOA 腰腿痛评分标准，经伤椎固定组优良率为96.7%，跨伤椎固定组优良率为93.3%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 脊柱钉棒系统经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折较传统的跨伤椎固定能更好地维持矫正效果，是更为坚强有效的内固定方法。

脊柱骨折； 胸椎； 腰椎； 伤椎固定； 椎弓根钉； 内固定术

随着交通、建筑等行业的发展，近年来脊柱骨折的发生率逐年增加，其中又以胸腰椎骨折最为多见[1]。目前治疗胸腰椎骨折最常用的方法是经后路4钉2棒内固定，但是这种手术方法常存在许多的并发症，如内固定松动、断裂及矫正度丢失比例较高等[2]。为了取得良好的手术效果和减少术后并发症的发生，越来越多的学者采用经伤椎植入椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折。2009年1月至2013年1月，扬州市中医院骨科对收治的120例胸腰椎骨折患者分别采用经伤椎椎弓根固定的 6 钉固定术及跨伤椎的 4钉固定术治疗，并对2种治疗方法的疗效进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象

胸腰椎骨折患者120例，男72例，女48例，年龄20～75(49.99±12.17)岁。骨折部位：胸椎40例(T11 16例、T12 24例)，腰椎76例(L1 32例、L2 22例、L3 8例、L4 2例)，胸椎合并腰椎4例(T11合并L1 1例、T12合并L1 2例、T12合并L2 1例)。致伤因素：高处坠落伤50例，车祸伤38例，重物压伤10例，跌倒伤22例。伤后至手术时间2～10 d，平均5 d。将120例患者按随机数字表法分为经伤椎固定组和跨伤椎固定组，每组60例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

2组患者均行全身麻醉下手术，采取俯卧位，双侧髂前上棘处纵型加垫，腹部悬空，胸部垫枕。所用内固定器械均为 GSS 钉棒系列(常州市康辉医疗器械有限公司，型号：GSS-10)。以伤椎为中心作脊椎后正中切口，依次切开并钝性分离椎旁肌，充分暴露伤椎上下各一椎体的棘突、椎板、关节突关节及横突，显露时应自下而上紧贴棘突及椎板骨面剥离骶棘肌并加压填塞以减少创面出血。

经伤椎固定组以Weinstein法确定进螺钉点，先在伤椎及上下椎体椎弓根中各置入1枚导针，经C型臂X线机透视定位并测得椎弓根钉的实际长度(螺钉长度达到椎体的2/3～3/4)，置入相应的椎弓根钉。一般伤椎采用万向椎弓螺钉，其长度不超过35 mm。经透视证实椎弓根置入钉位置正确，适当撑开使伤椎高度得到恢复。根据术前CT片决定先固定伤椎椎弓根相对完整的一侧；有神经压迫症状或 CT 提示椎体后凸骨块达椎管前后径的30%以上者行后路椎板减压，探查椎管，术中用L形顶棒将骨块向前敲打复位，解除对硬膜囊及神经根的骨性压迫，但尽量保留两侧的小关节；对椎体压缩严重或骨质明显疏松者取自体髂骨或取切除的自体椎板行固定节段的后外侧椎板和横突间植骨融合。

跨伤椎固定组采用跨伤椎4钉固定术，即伤椎邻近正常椎体椎弓根钉固定。仍以Weinstein法确定进螺钉点，先在伤椎的上下椎体椎弓根中各置入1枚导针，经C型臂X线机透视定位并测得椎弓根钉的实际长度，置入相应的椎弓根钉，经透视证实椎弓根置入钉位置正确，适当撑开使伤椎高度得到恢复，术中视椎管占位程度决定是否行椎板减压。

2组患者术后常规应用抗生素48 h；术前有神经症状或打开椎管减压者使用甘露醇+地塞米松及神经营养剂；对采取椎管减压者常规放置引流管，术后 24 h根据出血情况拔除引流管。

1.3 观察项目

观察2组患者的手术时间、术中出血量，术后伤口愈合、住院时间，日本骨科协会评估治疗(JOA)腰腿痛评分，术后 1 周及6个月伤椎前、后缘高度，矢状面 Cobb 角及伤椎后凸角的恢复情况。

1.4 JOA腰腿痛评分标准

JOA总评分最高分为29分，最低分为0分，分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分；治疗后JOA评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(治疗后评分-治疗前评分)]×100%[1]。

通过JOA改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率100%为治愈，>60%为显效，25～60%为有效，<25%为无效。

1.5 统计学方法

2 结果

经伤椎固定组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间及住院时间与跨伤椎固定组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。2组术后1周伤椎前缘高度及矢状面Cobb角的恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；经伤椎固定组术后6个月伤椎前缘高度及矢状面Cobb角的恢复明显优于跨伤椎固定组(P<0.05)。见表2。

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL伤口愈合时间t/d住院时间t/d经伤椎固定组6075.70±17.90328.80±148.1112.5±1.811.5±2.4跨伤椎固定组6074.10±22.58283.70±120.7511.9±2.311.8±2.7

组别n伤椎前缘高度/%Cobb角恢复θ/(°)术前术后1周术后6个月术前术后1周术后6个月经伤椎固定组6059.94±12.4598.45±4.3097.82±4.12*39.87±5.586.62±5.257.51±5.13*跨伤椎固定组6060.36±12.4793.15±6.1889.24±6.5440.45±4.726.69±4.388.50±5.41

*P<0.05与跨伤椎固定组比较。

按照JOA腰腿痛评分标准，经伤椎固定组JOA改善率为优 47 例，良11 例，可 1 例，差 1 例，优良率为96.7%；跨伤椎固定组优 37 例，良 19 例，可 2 例，差 2 例，优良率为93.3%，2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。跨伤椎固定组发生断钉和退钉各 1例。2组典型病例手术前后X线表现见封三图1—2。

3 讨论

常规治疗胸腰段脊柱骨折方案是跨伤椎固定手术，主要是采用4枚椎弓根螺钉于伤椎上下植入螺钉进行两椎体复位固定。手术之后通常会出现固定失败的情况，这主要是由于术后后凸畸形的发生．所以治疗效果欠佳[3-5]。采用脊柱钉棒系统经伤椎椎弓根6钉内固定，相对于传统的跨伤椎 4 钉内固定治疗脊柱骨折具有更好的生物力学稳定性及临床效果[6-7]，并能早期负重功能锻炼。跨伤椎内固定方法是通过纵向撑开，用前、后纵韧带的牵拉和夹板作用，使压缩的椎体复位及固定。其存在的主要弊端有：1)侧向不稳及抗旋转性差，称为“四边形效应”，不利于骨组织、韧带、纤维环及椎间盘的修复；2)上下椎体距离趋于前窄后宽，使中间椎体趋于后移，称为“悬挂效应”[8]，易产生后凸增加、内固定松动或断裂的风险，且内固定取出后脊柱矫正度容易丢失[9]；3)内固定螺钉之间承受力较大，尤其在过度撑开时进一步增加了内固定负荷及钉棒断裂的风险；4)遇到伤椎骨折脱位时不能很好地将伤椎复位及固定。

经伤椎置钉固定能将伤椎与上下椎体直接相连，使固定节段形成立体固定框架结构，节段稳定性明显增加，避免了跨伤椎固定形成的内固定钉棒应力集中，从而减少了内固定钉棒断裂及退钉的发生，也减少了术后矫正度的丢失[10]。通过向伤椎拧入椎弓根螺钉可使突入椎管的骨折块复位，并以伤椎椎弓根钉作为支点将伤椎向前推挤或提拉而增加器械的复位和固定作用[11]。本组研究结果显示：2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折，不仅可获得与传统的单纯行跨伤椎固定治疗同样甚至更好的近期临床疗效，而且远期效果更好。伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的优点：经伤椎置钉的短节段内固定较跨伤椎固定有更高的生物力学稳定性。通过伤椎螺钉，首先能向伤椎施加向腹侧的压应力，对抗内固定的“悬挂效应”；其次，可增加内固定的侧向稳定性。额外增加的固定点可减少骨-金属界面的微动，并提供更大的螺钉拔出力。Anekstein等[12]研究表明，附加伤椎置钉时，在屈伸、侧屈及轴向旋转 6 个运动方向，脊柱节段的刚性显著增加。Mahar等[13]对6具尸体标本进行生物力学测试，证实经伤椎内固定较跨伤椎内固定能提供更好的生物力学稳定性、更好地维持骨折复位及成角畸形的矫正。伤椎高度恢复容易，通过伤椎置钉可将伤椎与上、下椎体相连，同时预弯撑开棒可将伤椎前顶或后拉，维持伤椎的高度及脊柱曲度，增加稳定性，减少后凸形成，有利于椎管内减压。向伤椎内置钉时可将伤椎骨块前推复位，同时“三点固定”有利于 Cobb 角的矫正。

综上所述，在完善术前影像评估、严格把握适应证的前提下，经伤椎椎弓根内固定术与跨伤椎短节段内固定术相比，不仅能防止术后后凸矫正的丢失，而且能更好地维持伤椎前柱的高度，是临床上治疗胸腰椎骨折切实有效的方法。

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(责任编辑：周丽萍)

2015-01-15

R683.2

A

1009-8194(2015)09-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.016