胰腺实性-假乳头状瘤病理分析及鉴别诊断初探

杨东斌

胰腺实性-假乳头状瘤是一种少见的胰腺肿瘤，由于症状不典型，易与其他胰腺疾病混淆。本院从2006年10月-2013年2月收治胰腺实性-假乳头状瘤32例，笔者对其病理特征及免疫学资料进行分析，以探讨该病的鉴别诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年10月-2013年2月收治的胰腺实性-假乳头状瘤32例，男8例，女24例，男女比例为1：3，年龄17~61岁，平均（32.18±3.24）岁。32例中，15例体检发现胰腺占位，5例有腹部肿物，6例有恶心、呕吐、腹胀，6例有上腹部隐痛或不适。本组患者均手术后经病理证实诊断。影像学表现为密度低、不均匀囊性肿物。32例中，胰头部18例，胰体部5例，胰尾部9例。

1.2 方法 常规固定、脱水、包埋、HE染色，光学显微镜下观察，免疫组织化学染色采用EnVision法。

2 结果

2.1 病理活检 肉眼见3.1~14.7 cm直径的肿物，平均（7.1±3.2）cm。32例中，13例有完整包膜，3例有部分包膜，3例囊性，6例实性，7例囊实性，囊性部分有咖啡色絮状物，实性部分质地较软，灰白色，光镜下可见实性区、囊性区及假乳头区。实性区镜下可见片状、巢状中肿瘤细胞，边界清楚，大小中等，圆形或椭圆形，胞浆透明或嗜酸，未见明显核异形，有核沟，核分裂少见。囊性区可见多角形细胞，较聚集，多核巨噬细胞少见，有血性坏死或黏液变性。囊壁多由胶原纤维构成。其中1例肿瘤细胞之间见嗜酸性小体，1例胞质内见嗜酸性小体，3例间质内见散在的钙化。假乳头区可见肿瘤细胞均围绕血管排列，成乳头状分支，表面单层排列，局部有出血、坏死、黏液性变。

2.2 免疫学检测 32例中，β-Catenin阳性30例，阳性率为93.75%；E-Cadherin均为阴性；细胞核均表达阳性，阳性率为100%；26例胞质阳性，阳性率为81.25%；细胞膜均为阴性；Vimentin均强阳性，呈弥漫性；29例NSE呈强阳性，阳性率为90.63%；CD10阳性28例，阳性率为87.5%；CK18阳性31例，阳性率为96.88%；ChrA31例阴性，阴性率为96.88%，Syn阳性15例，阳性率为46.88%；PR均强阳性；Ki-67指数在0.05%~1.50%，实性区较假乳头区稍强。

3 讨论

胰腺实性-假乳头状瘤是一种少见的胰腺肿瘤，但近年来，有发病率增加的趋势[1]。该病低度恶性，组织学起源不明，目前多认为起源于胰腺的潜能干细胞，多向分化，主要以外分泌为主，部分伴有神经内分泌分化[2-3]。无特殊临床表现，部分表现为恶心、呕吐、腹部不适等情况，多数无临床表现，只在常规体检影像检查时发现，本组32例中，有15例未见临床症状，在常规体检时发现。查体触及腹部包块是常见临床体征，但只有在病灶较大时触及。本组中仅5例有腹部肿物。由于临床症状不典型，容易与其他疾病混淆，容易误诊[4]。该病多见于青年女性，本组中男女比例为1：3，与资料报道一致。一般外科手术切除后预后良好，但有10%~15%的患者可有复发、转移[5]。肿瘤多发生在胰头或胰尾部，其他情况下发生在胰腺旁[6]，但与胰腺分离。本组中有18例在胰头部，9例在胰尾部。

病理上，该肿瘤多为囊实性，为孤立性，与周围组织分界明显，少数可与周围组织粘连。肿瘤较大，直径在4.0~15.8 cm之间，平均约7.9 cm[7]。本组资料中，肿物直径3.1~14.7 cm，平均（7.1±3.2）cm。该肿瘤多包膜完整，本组包膜完整的占40.63%，切面可有局灶出血及坏死。包膜可被肿瘤侵犯，如果肿瘤出现血管浸润或血管内见瘤栓，核分裂像增多，肿瘤侵犯神经及周围组织，则肿瘤有可能出现恶变[8-11]。肿瘤结构多样，可有实性、囊性、假乳头状、巢状等。出现被覆数层上皮的假乳头是其特点，核圆形或椭圆形，有折叠，核分裂少见。胞浆透明或嗜酸，缺少糖原和黏液，可有透明小体和泡沫细胞的聚集，纤维血管粗大，轴心常呈黏液变性，这也是诊断的一个重要特征[12]。假乳头区可见肿瘤细胞均围绕血管排列，成乳头状分支，表面单层排列，局部有出血、坏死、黏液性变。邻近囊性区域可见泡沫组织细胞、胆固醇裂隙、钙化、异物巨细胞和出血。本组资料中，32例病例瘤体均较大，多数有完整包膜，呈实性或囊实性，实性部分质地较软，灰白色，囊性部分有咖啡色絮状物，光镜下可见实性区、囊性区及假乳头区。肿瘤细胞呈片状、巢状，边界清楚，大小中等，圆形或椭圆形，胞浆透明或嗜酸，未见明显核异形，有核沟。囊性区有血性坏死或黏液变性。假乳头区可见肿瘤细胞均围绕血管排列，成乳头状分支，局部有出血、坏死、黏液性变。符合胰腺实性-假乳头状瘤的上述病理特征。

免疫检测显示，肿瘤细胞中α1-抗胰蛋白酶、NSE和ACTIN弥漫阳性，S-100和CK有阳性表达。免疫检测表达呈多样性、多组织，与女性激素无关，未见有肿瘤特异性标志，与其他肿瘤不同，这种特点可以与其他肿瘤进行鉴别。本组资料中，β-Catenin阳性率为93.75%；细胞核阳性率为100%；胞质阳性率为81.25%；Vimentin均强阳性；NSE阳性率为90.63%；CD10阳性率为87.5%；CK18阳性率为96.88%；Syn阳性率为46.88%。符合上述特点。胰腺实性-假乳头状瘤要同以下疾病鉴别：（1）非功能性胰岛细胞瘤，青年女性多见，肿瘤多呈囊实性，为孤立性，与周围组织分界明显。肿瘤较大，瘤细胞成葡状团样排列，大小、形态一致，腺泡状或实性团块。肿瘤形态与胰腺实性-假乳头状瘤一致，但缺乏特征性假乳头结构，广泛出血、坏死与退行性变。（2）胰腺黏液性囊性肿瘤，多见于40~60岁的女性，肿瘤较大，呈多房性囊腔，腔内含有黏液，囊壁被覆高柱状细胞，呈乳头或实心团样，向囊腔突起，无特征性的假乳头结构及出血坏死等。肿瘤位于位于胰体和胰尾部多见。（3）胰腺血管活性肽瘤，由分泌血管活性肠肽的瘤细胞构成。镜下瘤细胞浆内可见神经内分泌颗粒，颗粒较小。瘤细胞免疫组化VIP染色阳性。可发生在胰腺，也可发生在胃肠道。（4）胰腺黏液性或浆液性囊腺癌，多见于40~60岁女性，临床罕见，常位于胰体、胰尾部，多房性囊腔，有时也见单囊，有黏液或浆液，囊壁内为高柱状上皮，排列呈乳头状或实性团块。细胞核大，呈多形性，核仁明显，异形多见[13]。（5）胰母细胞肿瘤，多见于10岁以下男孩，形态学和免疫组化显示未分化区、导管区、腺泡区，出现鳞状上皮岛为其镜下特征，上皮细胞呈腺泡样、巢状、条索状、管状或腺泡状，常见核分裂。缺乏胰腺实性-假乳头状瘤的特征性改变[14-15]。（6）腺泡细胞癌，多见于老年男性，肿瘤较大，分界清楚，形状分叶状，质地柔软，黄白色，癌细胞呈腺泡状或条索状，无假乳头结构，胞浆强嗜酸性颗粒状，常有出血和坏死[16-17]。

总之，胰腺实性-假乳头状瘤虽然临床症状、体征不典型，但根据其影像学、病理特点、免疫学特点与临床症状结合分析，可以作出明确诊断，并与胰腺其他肿瘤进行鉴别。

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