儿童颅咽管瘤的显微手术治疗及并发症的处理

（中国医科大学附属盛京医院1.第二神经外科；2.神经内科；3.第一神经外科，沈阳 110004）

儿童颅咽管瘤的显微手术治疗及并发症的处理

Microsurgical Treatment and Complication Therapy of Pediatric Craniopharyngioma于

于明军1，于诗嘉2，李钢1，关俊宏1，刘云会3

（中国医科大学附属盛京医院1.第二神经外科；2.神经内科；3.第一神经外科，沈阳 110004）

分析我院采用5种入路手术治疗的65例儿童颅咽管瘤手术患者的资料。随访患者52例，其中长期生存患者47例，正常学习生活者43例。术后出现并发症患者62例（95.4%），以神经内分泌紊乱，下丘脑垂体损害，电解质紊乱等并发症为主。认为完善术前准备、精心选择和设计手术入路，监测及治疗术后水电解质紊乱及激素水平低下是成功治疗的关键。

颅咽管瘤；显微手术；并发症；治疗

颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，是儿童最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位［1］。由于其发生解剖位置的特殊性，毗邻垂体、下丘脑等重要组织结构，周围分布有丰富的血管和神经，颅咽管瘤能够侵袭周围组织，使本病的外科手术过程复杂且难度较大，术后并发症较多，治愈率较低。

本研究选取2007年10月至2014年8月就诊于中国医科大学附属盛京医院神经外科并行手术治疗的小儿颅咽管瘤患者65例，分析患者术前情况、肿瘤特点、手术方法及术后并发症。

1 材料与方法

1.1 一般资料

小儿颅咽管瘤患者65例，其中男31例，女34例。年龄1岁2个月～14岁，平均6.68岁。

1.2 临床表现

65例患者中，43例出现颅高压症状（头痛、恶心、呕吐等）；13例视力障碍或视野缺损；35例垂体功能低下（身材矮小、体格发育差、精神萎靡等）；28例下丘脑损害（嗜睡、尿崩、离子紊乱等）。

1.3 术前准备

术前均完善头CT平扫及头部或垂体MRI增强检查。影像学检查提示：53例肿瘤明显钙化；9例肿瘤完全囊性，49例部分囊性，7例完全实性；增强后囊壁或肿瘤实体部分均有不同程度的增强。44例肿瘤位于鞍上-下丘脑-第三脑室前部，8例侵入第三脑室内，9例鞍内-鞍上，4例经鞍背上斜坡向后延伸达脑干。见图1。术前完善垂体相关激素化验检查（COR、GH、ACTH、性激素等），术前常规口服醋酸可的松（25 mg/m2），分2次给药，晨服2/3，下午服用1/3。

1.4 治疗方法

采用扩大翼点入路24例，额下入路11例，前额纵裂入路7例，前部胼胝体-透明隔间隙-穹窿间入路21例，皮层造瘘入路2例。术中注意下丘脑、垂体柄、视神经、Willis环等重要结构的保护，尤其是丘脑、垂体柄穿通动脉的保护。

1.5 术后并发症及随访

术后并发症是指术后新出现的以及与手术相关的术前加重症状，术后随访2个月～7年。

2 结果

图1 1例3岁女患儿术前影像所见

48例肿瘤全切除，15例次全切除（切除90%以上），2例大部切除（切除60%以上）。次全切除及大部切除者术后行伽马刀照射治疗。随访患者52例，正常学习、生活者43例，需要长期照料者4例，死亡5例。死亡患者中3例在手术治疗后1个月内死亡（其中2例患者发生严重电解质紊乱，家属放弃治疗，退院后死亡；1例患者术后并发症发生严重下丘脑损害反应及血清离子紊乱，呈持续高热昏迷状态，虽经积极救治仍最终死亡）。另外2例分别在术后第3个月和第25个月死亡。l例因垂体功能重度低下、电解质严重失衡而死亡；1例术后长期昏迷卧床，并发肺内感染死亡。上述5例死亡患者术前头部影像学检查均已发现下丘脑受累，临床表现为昏睡、精神萎靡、多饮多尿、电解质失衡和内分泌紊乱，头MRI及CT示肿瘤较大，以实质部分为主，部分钙化，且与下丘脑及Willis环大血管分支粘连紧密，术中探查发现肿瘤与下丘脑粘连紧密，质硬，切除肿瘤时无法全面保护下丘脑、垂体柄等结构及其滋养血管，术后患者病情逐渐加重。

本研究中发生术后并发症患者62例（95.4%）。其中以神经内分泌紊乱最常见，59例患儿术后出现至少1种激素水平异常，出现下丘脑垂体损害症状38例（58.5%），主要表现为意识障碍、嗜睡、尿崩症、体温失调、昼夜节律失调、食欲异常、基础代谢率低下等症状。出现电解质紊乱患儿57例（87.7%），术后视力减弱或原视力障碍程度加重8例（9.2%），术后出现无菌性脑膜炎7例（10.8%），癫痫发作5例（7.7%），缄默性失语2例（3.1%），单侧肢体运动障碍3例（4.6%），经改善微循环治疗1周后大致恢复正常。随访2个月～7年，平均5.68年，8例（12.3%）患儿复发。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

颅咽管瘤多有钙化和囊变，与周围神经结构（如下丘脑、垂体柄、视神经、Willis环等）黏连紧密，因此治疗困难。如损伤上述结构，则会引起相应并发症，甚至死亡，因此选择合适的手术入路至关重要。手术入路选择的原则是以最短的手术路径、最小程度的脑损伤，获得最大程度的显露并全切肿瘤，对于颅咽管瘤而言，充分暴露瘤体，做到尽可能全切除并减少下丘脑损伤是选择手术入路的基本原则［2］。

翼点入路是早期颅咽管瘤手术的常用入路，可以显露绝大多数肿瘤，但此入路不能暴露第三脑室的前下外侧壁，无法在直视情况下保护下丘脑；手术术野和肿瘤之间有重要的神经和血管，不仅影响肿瘤切除，而且易对这些结构造成损伤［3］。经前额纵裂入路和经终板入路，适用于将第三脑室顶起，但没有突入第三脑室的鞍区颅咽管瘤。经额下入路，适用于鞍膈下型且肿瘤局限在垂体窝或向鞍上轻度生长的颅咽管瘤。经前部胼胝体-透明隔间隙-穹窿间入路主要适用于第三脑室内的颅咽管瘤，此入路的优点在于：不需要切开一侧穹窿柱和丘脑前部，对丘脑、丘纹静脉及大脑内静脉损伤小，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍和缄默症的发生；并且能够充分显露肿瘤第三脑室内及鞍上部分；通过对第三脑室和胼胝体的开放，侧脑室和第三脑室的脑脊液直接进入纵裂的蛛网膜下腔，可有效解除脑脊液的梗阻；此外，胼胝体切开还能够减少术后癫痫发作［4］。鉴于上述优势，该入路已被越来越多的学者所采纳。近年来，内镜经鼻入路切除颅咽管瘤，因为具有视野广、提高肿瘤切除率等优点，也成为广大学者除显微手术之外的另一种选择，但是内镜下术者对术区出血等并发症的处理能力下降，且提供的图像有一定程度的失真，制约着它的广泛应用。

由于颅咽管瘤的大小、位置变异很大，患者情况各不相同，肿瘤钙化特征各异，目前尚无一种入路能满足所有颅咽管瘤的显微手术要求。我们认为，需根据术前头MRI判断肿瘤与第三脑室底的解剖关系，结合术者操作经验，选择合适的手术入路。术中需保护好下丘脑、垂体、颈内动脉、视交叉等重要结构，切忌盲目追求肿瘤全切而损伤上述结构，造成不可逆转的后果。

3.2 水钠代谢紊乱

颅咽管瘤起源于Rathke囊的残余表皮细胞，与下丘脑-垂体轴关系密切，手术切除易导致水钠代谢紊乱，可出现多尿、钠离子代谢紊乱，即使同一患者在不同时期仍可出现不同形式的水钠代谢紊乱［5］。Dilorgi等［6］研究表明，颅咽管瘤术后水钠代谢紊乱是最常见的并发症。有文献报道［7］颅咽管瘤术后尿崩症的发生率约为74%～95%。本研究中术后尿崩症的发生率为92.3%（60例），与文献相符。本研究发现颅咽管瘤术后尿崩常发生在手术后1 d，术后3～5 d时发展到高峰，1周后逐渐缓解。入组患者中23例（35.4%）需长期口服醋酸去氨加压素（DDAVP，弥凝片）控制尿量。因此对颅咽管瘤术后患者尿量、离子监测十分必要。

此外，通过血钠监测发现有27例（41.5%）患者术后交替出现高钠血症和低钠血症，有21例（32.3%）术后表现为单纯高钠血症，17例（26.2%）术后表现为单纯低钠血症。因此，在术后早期血液生化指标尚未提示低钠血症时，可用不含钠液体补充体内损失水分，术后暂不用甘露醇。待血钠、尿钠等化验结果回报后，根据情况给予补充相应减少水分和钠盐［8］。同时，注意寻找水电解质紊乱的原因，术后复查抗利尿激素、醛固酮、血清皮质醇等激素水平。在补充水分和钠盐的同时，注意各项激素的补充。另外要及时复查血清离子相关指标，随时调整补液方案。

因此，应根据临床表现及化验结果准确区分抗利尿分泌失调综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）和脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS），以制定合理有效的治疗方案。上述两种疾病均表现为高尿钠、低血钠。SIADH由于内源性抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌过多，体内水分潴留，稀释性血浆钠离子浓度下降，血浆渗透压降低。细胞外液容量增加，肾小球滤过率增加，醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对Na+重吸收减少，使尿中排钠增多，尿钠升高。患者血浆精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）升高，血容量增多，中心静脉压升高，严格限水后迅速好转［9］。CSWS是经下丘脑-肾脏途径钠盐丢失增多，心钠素（atrial natriuretic factor，ANP）接到的肾脏神经调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍，进而导致对水的重吸收下降［10］，也表现为低血钠，高尿钠，但血容量减少，中心静脉压也多有降低（正常值＜6 cmH2O），血浆抗利尿激素水平可继发性增高，ANP水平可升高，应充分补钠、补水［10，11］。

3.3 激素替代治疗

因颅咽管瘤大多发生于鞍区且常累及下丘脑，多数患者术前已有不同程度的内分泌激素水平异常，加上手术不可避免对下丘脑-腺垂体结构造成损伤，颅咽管瘤术后多需激素替代治疗，这一点对于儿童患者尤为必要。有文献报道颅咽管瘤术后GH下降50%～100%，TSH下降10%～98%，GnRH及FSH、LH下降30%～94%不等，ACTH及肾上腺皮质激素下降24%～91%，然而PRL升高5%～31%。术后有32%～94%的患者出现抗利尿激素异常［12］。目前多用氢化可的松、强的松、地塞米松等糖皮质激素治疗肾上腺皮质激素分泌不足情况。一般用量：氢化考的松20～30 mg/d，强的松5～7.5 mg/d或地塞米松0.25～0.75 mg/d。可分2～3次给药，清晨剂量偏大以模拟人体肾上腺轴分泌的生理规律［12］。

甲状腺素的补充常用左旋甲状腺素片或干甲状腺片，但必须在应用糖皮质激素1周以上方可应用，并且从小剂量开始以免增加代谢率而加重肾上腺皮质负担诱发危象。在甲状腺激素替代治疗过程中，应密切观察患者有无心动过速、心率不齐、心绞痛、多汗及体质量明显减轻等表现［13］。

大部分颅咽管瘤术后儿童需要常规生长激素替代来维持正常的生长发育。由于生长激素替代治疗与肿瘤复发之间的关系目前尚无肯定结论，建议在有颅咽管瘤残余时需观察1年确定肿瘤无增长后，可给予生长激素替代治疗，通常认为开始剂量为0.1～0.5 mg/d，依据临床及相关实验室生化指标而逐渐增加剂量［14］，我们一般建议患儿术后3个月病情稳定后发育儿科就诊，根据化验结果及影像学检查确定生长激素剂量。

综上所述，颅咽管瘤为儿童常见的颅内肿瘤，容易累及下丘脑、垂体、视交叉等组织结构导致功能障碍。术前积极调整好患者基础状态及内环境，依据病例特点及头部影像学结果精心选择并设计手术入路，术后监测患者水电解质及激素水平，及时发现并发症，并且积极地对症治疗，是颅咽管瘤成功治疗的关键。

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（编辑武玉欣）

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A

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于明军（1986-），男，医师，博士研究生.

刘云会，E-mail：15710585405@163.com

2015-01-12

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