直接支架植入在急性心肌梗死急诊PCI中的临床应用

（中国医科大学附属第四医院心内科，沈阳 110032）

直接支架植入在急性心肌梗死急诊PCI中的临床应用

王勇，王琦，柳兢，周东晖，金元哲

（中国医科大学附属第四医院心内科，沈阳 110032）

目的探讨直接支架植入在急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中应用的有效性和安全性。方法选取2010年8月至2013年7月于我院急诊行冠脉支架植入的患者460例，其中，行球囊扩张后支架植入的患者346例为对照组，直接冠脉支架植入的患者114例为观察组。观察直接支架植入的安全性和有效性。结果对照组中，7例术中无复流，2例发生在预扩张后，5例发生在植入支架后，观察组无类似病例，2组比较差异无统计学意义（P=0.125 9）。对照组有2例主要心脏不良事件，1例发生急性支架内血栓形成行紧急血运重建，1例术后4 d内心源性死亡；观察组有1例支架内血栓形成，2组比较差异无统计学意义（P=0.730 7）。结论在急性心肌梗死行急诊PCI时，对某些有选择的冠脉血管病变行直接支架植入安全有效。

急性心肌梗死；急诊冠状动脉介入治疗；支架植入

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的首选再灌注治疗方法。常规支架植入前需要对靶病变进行预扩张，然后再实施支架植入，这是临床普遍采用的方法。球囊预扩张可致血栓挤碎、斑块破裂、血管内膜撕裂，引发慢血流或无复流现象。本研究通过回顾性分析直接支架在急诊PCI患者中的临床应用，探讨直接支架植入在急诊PCI中应用的可能性、有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究为单中心回顾性分析研究，收集2010年8月至2013年7月在中国医科大学附属第四医院心内科诊断AMI并行急诊PCI的患者460例。其中，男308例，女152例，年龄25～80岁，平均年龄（62.3± 7.5）岁。入选患者应同时具备以下条件：（1）胸痛或其等同症状发生后12 h内；（2）出现有临床意义的心肌坏死标志物升高；（3）冠脉造影示靶病变TIMI 0～1级，血管直径≥2.5 mm。排除标准：术前溶栓治疗；心源性休克；双支或多支病变；合并对生存期造成严重影响的疾病。根据急诊PCI时支架植入前是否采用球囊预扩张，分为球囊扩张后支架植入的预扩组（对照组，n=346）和直接支架植入组（观察组，n=114）。

1.2 介入治疗方法

患者急诊PCI术前常规嚼服氯吡格雷300～600 mg，阿司匹林300 mg及负荷量他汀。以Judkins法完成冠状动脉造影，由2位经验丰富的心血管专科医师判断梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），根据冠脉病变特点进行球囊预扩张后支架植入或直接支架植入。植入支架均为雷帕霉素药物涂层支架，包括MUMA、Partner、Firebird。PCI时术中常规指引导丝通过IRA后冠脉内推注替罗非班10 μg·kg-1，再以0.15 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注至术后72 h，然后应用低分子肝素抗凝3～5 d。PCI术后每日口服阿司匹林100 mg并长期维持；氯吡格雷75 mg/d服用1年。术后同时给予他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。

1.3 随访

所有患者记录术中及住院期间事件，出院后接受电话或门诊随访，记录术后1个月内主要心脏不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。连续性数据用x±s表示，采用t检验对均数进行比较；计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况的比较

2组患者的年龄、冠心病的危险因素（如男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）、冠脉造影病变支数、病变部位均无统计学差异（P＞0.05）。2组患者仅病变类型存在差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者一般情况的比较Tab.1 Clinical characteristics of 2 groups

2.2 2组患者PCI资料的比较

指引导丝较易通过率定义为指引导丝较顺利通过靶病变病例数占总病例数的比率；血栓抽吸率定义为进行血栓抽吸的病例数与总病例数的比率；血栓抽吸导管通过率定义为通过靶病变的血栓抽吸导管例数与该组进行血栓抽吸总病例数的比率。对照组有4例，观察组有1例指引导丝通过后TIMI3级未进行血栓抽吸。2组在指引导丝较易通过率、应用血栓抽吸导管例数、支架长度及直径、高压球囊后扩张时间及支架成功率方面均无统计学差异；与对照组相比，观察组在血栓抽吸导管通过率、平均手术时间、平均X线照射时间、造影剂用量及照射剂量方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术中及术后1个月MACE

对照组中，7例术中无复流，2例发生在预扩张后，5例发生在预扩张植入支架后，观察组无类似病例，但2组比较，差异无统计学意义（P=0.125 9）；术后随访1个月，对照组有2例MACE，1例发生急性支架内血栓形成行紧急血运重建，1例术后4 d内心源性死亡；直接支架植入组有1例支架内血栓形成，2组之间无统计学差异（P=0.730 7）。

表2 2组患者PCI资料Tab.2 PCI data of 2 groups

3 讨论

AMI行急诊PCI操作主要是血栓抽吸、球囊扩张及支架植入三者的有效联合，目的是迅速有效地开通血管，恢复血供，挽救濒死心肌。AMI多为柔软血栓，导丝及支架通过容易，为直接支架植入提供了可能，而少数慢性病变为缓慢进展后发生闭塞，导丝通过困难。本研究中，对照组中340例为指引导丝较容易通过者，其余6例即为缓慢闭塞病例，多为钙化或纤维钙化，支架较难通过，需要预先扩张。

本研究中，对照组与观察组在C型病变上存在统计学差异，主要由于C型病变中钙化、迂曲、成角等病变特征影响支架通过病变能力，甚至可发生支架脱载或支架通过病变后不能充分扩张，因此，此类病变尽量球囊预扩张以减少上述风险；另外，不同支架类型，由于材质、长度、柔韧性的差异亦会影响通过性。

本研究结果显示，纳入导丝及吸栓导管通过靶病变能力能估测支架顺利通过靶病变的可能性。充分血栓抽吸可改善靶病变血管心肌灌注，显示靶病变直径；直接支架植入时因无预扩球囊估测靶病变长度，故需通过术者目测或回撤导丝至靶病变估测需植入支架的长度，在需支架两端精确定位时后者尤为重要。本研究中，观察组除1例外均行支架前血栓抽吸，证实血栓抽吸在急诊应用中起着重要作用。

本研究结果还证实对照组无复流发生率高于观察组，与球囊预扩张而非后扩张有关，这与Gasior等［1］的研究结果一致，可能与预扩张导致斑块破裂及激活凝血系统有关，而预扩张对PCI结果的影响可能取决于斑块压缩和斑块栓塞二者中的哪一个对管腔增大起的作用更大［2］。因此，操作中应尽量避免反复多次的高压扩张。

本研究结果显示直接支架植入术可缩短手术操作时间，减少造影剂用量及照射剂量。高远等［3］研究证实，急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入术中应用血栓抽吸加直接支架植入技术可提高冠状动脉血流灌注，减少术后180 d MACE发生率。McCormick等［4］研究证实，急性ST抬高型心肌梗死行直接支架植入，可提高术后1个月及1年的生存率。而Remkes等［5］的研究虽证实直接支架植入与球囊预扩张再支架相比，已降低再狭窄率，但未显示出统计学差异，与Seto等［6］的研究结论一致。本研究中，随访术后1个月内MACE的发生情况，2组患者之间差异无统计学意义，较低的无复流发生率、较少的造影剂剂量及手术时间的缩短并未转化为临床效益，可能与病例选择及随访时间较短有关。

本研究中，直接支架全部成功，提示AMI行急诊PCI时如符合以下几点：指引导丝通过靶病变容易，血栓抽吸导管能通过病变处且血栓抽吸后病变节段显示清晰，靶病变分型为A/B型，即可提高直接支架植入的成功率。

综上所述，对某些有选择的冠脉血管病变，直接支架植入安全、有效。至于能否转化为临床效益，有待进一步大样本、随机、双盲对照临床试验证实。

［1］Gasior M，Gierlotka M，Lekston A，et al.Comparison of outcomes of direct stenting versus stenting after balloon predilation in patients with acute myocardial infarction（DI R AMI）［J］.Am J Cardiol，2007，100（5）：798-805.

［2］Finet G，Weissman NJ，Mintz GS，et al.Mechanism of lumen enlargement with direct stenting versus predilatation stenting：influence of remodelling and plaque characteristics assessed by volumetric intracoronary ultrasound［J］.Heart，2003，89（1）：84-90.

［3］高远，张海山，李玉泽，等.急诊冠状动脉介入术中应用血栓抽吸加直接支架技术疗效研究［J］.中国实用内科杂志，2013，33（6）：479-481.

［4］McCormick LM，Brown AJ，Ring LS，et al.Direct stenting is an independent predictor of improved survival in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2014，3（4）：340-346.

［5］Remkes WS，Somi S，Roolvink V，et al.Direct drug-eluting stenting to reduce stent restenosis：a randomized comparison of direct stent implantation to conventional stenting with pre-dilation or provisional stenting in elective PCI patients［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（7）：751-758.

［6］Seto A，Kern M.Direct stenting for STEMI：does it really make a difference?［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2014，84（6）：932-933.

（编辑 王又冬）

Clinical Application of Direct Stenting Technique in Emergent PCI for Patients with Acute Myocardial Infarction

WANGYong，WANGQi，LIUJing，ZHOUDong-hui，JINYuan-zhe
（Department of Cardiology，The Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of directstenting technique in emergent percutaneous coronary intervention（PCI）forpatients with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsTotally 460 consecutive patients with acute myocardial infarction who underwent emergent PCI during August 2010 to July 2013 were involved，among whom 346 patients were assigned to the control group（traditional balloon dilation and stenting），114 patients were assigned to the experiment group（direct stenting）.The safety and efficacy of direct stenting technique was observed.ResultsIn the control group，7 cases had no reflow during operation，2 cases had reflow after the pre-expansion and 5 cases after stent implantation，no similar cases in the experiment group（P=0.125 9）.The follow-ups showed the control group had 2 cases of major adverse cardiac events including 1 case of acute stent thrombosis who required urgent revascularization，and 1 case of cardiac death at four days after operation；the experiment group had 1 case of stent thrombosis，there was no statistically significant difference（P=0.730 7）.ConclusionDirect stenting technique may be performed selectively for certain coronary diseases when performing emergent PCIforAMI.

acute myocardial infarction；emergent coronary artery intervention；stent implantation

R541

A

0258-4646（2015）05-0468-04

王勇（1976-），男，主治医师，硕士.

金元哲，E-mail：jyzzhj@hotmail.com

2015-01-04

网络出版时间：