球性肺炎的多层螺旋CT表现及误诊分析

1.郑州市第二人民医院放射科（河南 郑州 450006）

2.河南省人民医院影像中心（河南 郑州 450003）

王福转1 宁培钢2 葛涛1

多层螺旋CT（MSCT）虽然对球性肺炎（spherical pneumonia）的诊断具有明显优势，但在实际工作中由于对球形肺炎的认识不足，常常导致误诊发生。搜集98例球性肺炎中17例误诊病例进行回顾性分析，旨在加强对本病影像学征象的认识，提高诊断水平。

1 资料与方法

搜集郑州市第二人民医院2008年6月至2013年2月间，在98例球性肺炎中共有17例与病理（手术或穿刺）、临床观察诊断不符。男10例，女7例，年龄29～77岁，平均53岁，患者主要为咳嗽，咳痰，少数胸痛、发热，其中2例是体检时发现临床无症状，9例有血象升高，11例血沉增速。

17例行MSCT扫描，使用Aquilion 16层螺旋CT机，管电压120KV，管电流190mA,扫描层厚1.5mm,间隔1.5mm，重组图像层厚10mm。增强扫描采用对比剂为碘普罗胺，以3ml/s流率，总量按1.5ml/kg体重，经肘前静脉由高压注射器注入。

由两位高年资影像医师对病灶部位、大小、密度、形态、边缘、强化形式进行审阅，然后得出诊断。

2 结 果

图1 病灶密度不均匀，细短毛刺，误诊为肺结核。图2 “局部充血征”，“晕征”且见有“胸膜凹陷征”误诊为周围型肺癌。图3 病灶内见有充气支气管，“空气支气管征”。图4 病灶紧贴胸膜与胸壁成直角，“刀切征”。图5 “空泡征”，误诊为周围型肺癌。图6 病灶呈三角锥形并少量胸腔积液，误诊为肺结核

病灶均单发，病灶部位：两肺下叶背段及基底段8例，中叶及上叶舌段4例，两肺上叶后及尖后段5例，下叶多于上叶。病灶大小，直径1.5～5cm为多，大于5cm的3例，圆形或类圆形14例，三角锥形2例，方形1例，密度较均匀12例，密度不均匀5例，其中2例见有斑点状钙化，平扫CT值25～70HU。病灶边缘光滑无毛刺5例，短细毛刺7例(图1)，血管增粗，柔和与肺门相连即“局部充血征”3例（图2），有“晕征”4例，肺野呈磨玻璃样改变1例，“空气支气管征”2例（图3），临近胸膜肥厚11例，“胸膜凹陷征”3例，“血管集中征”2例，“刀切征”4例（图4），“局部充血征”3例，“空泡征”1例（图5），胸腔少量积液1例（图6），余肺叶同时有炎症表现2例。6例增强扫描均匀强化4例，不均匀强化2例，CT值增加65～90HU，并呈速升快降型。

7例全麻下开胸行肿块切除或肺叶切除，术中快速冰冻病理报告均为大量炎性细胞及吞噬细胞，3例穿刺活检为炎性细胞，均无肿瘤细胞。

7例误诊为肺结核后转到传染病医院，传染病医院排除肺结核后，回本院抗炎治疗2～4周不等，病灶大部分吸收5例，其余2例8周后病灶明显缩小仅遗留纤维条索影。

1例误诊为转移瘤，行手术切除，此病灶呈圆形，直径3.2cm，密度均匀，边缘光滑，无分叶，无毛刺，且病人2年前做过一侧乳腺癌切除术，临床无任何症状。

3 讨 论

肺炎的表现形式多种多样，多为斑片状。但病变呈球形时，即为球形肺炎。球形肺炎临床上不少见，与肺内其它良、恶性肿块病变的CT表现颇相似，常造成误诊[1]。临床表现无特异性。因此需影像学检查发现病变，不同时期，不同年龄患者又呈现各种征象的多种组合，这使得球行肺炎的影像学表现复杂多变。目前主要检查方法为DR和CT，CT由于能更好地显示病变特点而在诊断中起重要作用。球形肺炎常单发，直径1.5～5cm为多，孤立性肺结节是指肺内直径≤3cm的类圆形病灶，孤立性肺结节的定性诊断一直是胸部影像学的重点和难点，螺旋CT是诊断孤立性肺结节最有效的检查手段[2]。但在实际工作中，球形肺炎与结核球、周围型肺癌、转移瘤不易区别。球形肺炎各肺叶均可发生，大部分位于肺野背侧，靠近或紧贴胸膜，病灶紧贴胸膜与胸壁呈直角，即“刀切征”。病灶常为单发，在CT横断面上大多数呈圆形、类圆形，少数呈三角锥形或方形，三维重建可呈球形或硬钱币样。病灶中央密度较周围高，边缘较模糊，即“晕征”，球形肺炎的特点是病灶周围肺纹理明显增粗、增多、紊乱且绕过病灶即“局部充血征”[3]，病灶内可见一个或多个小空泡影即“空泡征”。病灶增强扫描可显著强化，也有人认为炎性病变的不同发展阶段，具有不同组织结构，因此其强化方式多种多样，不易把握[4]。本组强化方式符合此观点。谢汝明等[5]认为诊断时以肺内孤立结节的形态为主，征象作补充，强化表现作参考，结合临床，综合分析比单纯强调某一征象或强化表现更为重要。球形肺炎在MSCT上具有良性病变的征象，但缺乏特异性表现。

本组病例9例诊断周围性肺癌而误诊，且6例做胸部手术，3例穿刺活检。追其原因可能为：①本病发病率较低，肺癌在肺部肿块中占首位，②本病发病年龄与肺癌发病年龄相吻合，40岁以上肺内圆形病灶肺癌的可能性大大增加。本组7例均为45岁以上患者。③临床症状与肺癌相类似，血象高、血沉快亦可见于肺癌或合并感染者。④“空泡征”、“空气支气管征”、”胸膜凹陷征”多见于周围型肺癌中，周围型肺癌的毛刺征明显高于良性病变[6]。这是误诊为肺癌的主要原因。本组病例中出现2例“血管集中征”，回顾性分析应是“局部充血征”，此两种征象有时不易辨认，这是误诊肺癌的原因。⑤肺癌强化形式一般为均匀、不均匀强化及周围强化，而本组均匀强化4例，不均匀强化2例，炎性结节明显强化与肺癌鉴别诊断困难[7]，也是误诊另一重要原因。⑥其中3例病灶直径大于5cm，肺内结节大于3cm者多考虑为恶性。尤其是老年球形肺炎患者的肺内表现与周围型肺癌鉴别更为困难，难以单纯根据影像学表现作出正确诊断，本组有4例误诊病例均属此种情况，此时积极进行肺组织穿刺活检是确诊的重要手段。

结核球与球形肺炎有很多相似之处，肺结核好发青壮年，误诊7例中，4例是小于40岁，球形肺炎好发肺周围，而结核球好发上叶尖后段及下叶背段，结核球是浸润型肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，直径多在3cm以下，肺结节钙化最具有诊断价值，病灶周围有卫星灶是诊断结核球的重要辅助征象。本组2例球形病灶内见有斑点状钙化，这是误诊原因。球形肺炎发生率较之低得多，而在临床诊断中形成一定的思维模式，易导致球形肺炎误诊，球形肺炎临床表现常不典型，青壮年因抵抗力强，临床症状不明显，加之肺结核临床症状也与之相似，也是误诊一个原因，对此类不易与结核球鉴别的需进行随访观察，如抗炎后病灶吸收或基本吸收，要考虑到球形肺炎可能。

本组1例误诊为肺转移癌，回顾性分析误诊主要原因是患者有原发癌史，影像学上无明显球形肺炎特征，由于思维惯性的影响，误诊为肺转移。

总之，临床表现应与影像学表现密切结合，全面地分析病变特征，不要忽视一些有意义的MSCT征象，才能减少球形肺炎的误诊误治，提高诊断准确性。

1.张奎阳,周广德,花村,等.球形肺炎的影像学诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2006,4(2):127-129.

2.张福康，冯仕庭，陈境弟，等.肺结核和炎性假瘤CT动态增强扫描的表现.中国CT和MRI杂志，2011，9（2）：32-34.

3.杨锋，张洪权.球形肺炎的CT诊断.实用放射学杂志，2009，25（6）：799-811.

4.李慎江，肖湘生，李惠民，等.多层螺旋CT动态增强对孤立性肺结节血流模式的评价.临床放射学杂志，2003，22（9）：748-751.

5.谢汝明，马大庆，李铁一，等.肺内球形结核CT增强特征极其临床意义.中华放射学杂志，2001，35（1）：651-654.

6.郝志勇，冯勇，成官迅，等.周围型肺癌CT征象与病理学对照.中国CT和MRI杂志,2010，8（3）：24-33.

7.李月河，赵志梅，全松石，等.多层螺旋CT同层动态增强扫描对孤立性肺结节的诊断意义.临床放射学杂志，2007，26（3）：259-262.