32例破裂腹主动脉瘤治疗方法分析

韩济南　侯艳秋

【摘要】 目的 比较开腹手术和腔内隔绝术治疗破裂腹主动脉瘤的手术效果。方法 32例破裂腹主动脉瘤患者， 其中23 例行腹动脉瘤切除、人工血管移植术治疗（开腹组）， 9 例行覆膜支架腔内隔绝术治疗（腔内隔绝组）。对两组患者术后围手术期死亡率进行比较， 对发病至手术开始各时间段患者死亡率进行比较。结果 两组死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；但发病至手术各时间段患者死亡率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 早期诊断是提高患者生存率的主要因素， 正确评估破裂腹主动脉瘤是及时准确选择外科术式的前提。

【关键词】 破裂腹主动脉瘤；腔内隔绝术；开腹手术

破裂腹主动脉瘤是血管外科死亡率最高疾病之一， 未经治疗， 患者死亡率高达100%， 手术死亡率为40%～60%[1-4]。本科对2005年3 月～2014 年7 月就诊的32例破裂腹主动脉瘤患者分别行覆膜支架腔内隔绝和开腹手术治疗， 现比较分析两种方法疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组男29例， 女3 例；年龄 53～88岁， 平均年龄65岁。其中23例患者入院时有低血压或休克表现， 5例既往患有该病病史。患者均经超声或计算机断层摄影血管造影（computed tomographic angiography ， CTA）以及手术探查确诊。9 例患者入院时生命体征平稳， 行CTA检查示血管解剖条件良好， 符合腔内覆膜支架植入条件， 故行腔内隔绝术治疗（腔内隔绝组）；余 23例行开腹腹主动脉瘤切除、人工血管移植术治疗（开腹组）。两组患者术前健康状况见表1， 术前合并症组间比较差异均无统计学意义（P>0.05 ）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 开腹组：均采用剑突下至耻骨联合腹部正中切口。13例患者瘤颈距离肾动脉开口较远， 且易于显露， 直接于肾动脉下钳夹阻断；9例患者因腹膜后巨大血肿， 显露肾下腹主动脉较困难， 故先阻断膈下腹主动脉后， 分离肾动脉下腹主动脉， 快速将膈下腹主动脉阻断钳移至肾动脉下腹主动脉阻断， 以减少肾上阻断时间；1例患者行腔内治疗时， 术中突发血压下降， 出现休克症状， 立即给予输血补液等， 行开腹手术。本组5例采用直型人工血管， 18例采用分叉型人工血管， 使人工血管与双侧髂总动脉行端端吻合；4例因动脉瘤延续至一侧髂内动脉或髂总动脉， 故将同侧人工血管与对应髂外动脉行端端吻合， 同时结扎髂内动脉， 对侧与髂总动脉端端吻合。腔内隔绝组：本组 9 例患者在全身麻醉下行腔内隔绝术， 植入戈尔公司分叉型腹主动脉覆膜支架；其中 3 例应用弹簧栓栓塞髂内动脉， 然后植入覆膜支架。术后两组患者进入重症监护病房进行治疗， 其中开腹组2～20 d， 平均7 d；而腔内隔绝组 2～7 d， 平均3 d。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

开腹组在术后24 h内有3例患者死亡， 而30 d内8例死亡。12例患者存活， 密切随访6～48个月， 平均18个月。患者出现与移植物不相关并发症18例（30例次）， 如伤口感染、心肺功能衰竭、肾功能衰竭、消化道出血及多器官功能衰竭等， 未见与移植物相关并发症。腔内隔绝组术后24 h内无死亡病例发生， 30 d内3例患者死亡， 6例存活， 密切随访3～35个月， 平均14个月。9例患者中6例出现术后并发症， 其中3例次出现移植物相关并发症， 出血1例次， 内漏2例次。两组术后死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而各发病至手术时间段比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

3 讨论

1951年Dubost 等[5]第一次成功为1例患者施行腹主动脉瘤切除、人工血管移植术。1966 年Creech[6]报道了动脉瘤内缝扎腰动脉， 腔内人工血管移植术， 该术式成为目前腹主动脉瘤治疗的标准术式；近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术成为一种重要手术选择。研究表明腹主动脉瘤腔内隔绝可明显降低腹主动脉瘤患者患病早期的死亡率及并发症[7]， 其具有创伤小、出血少、手术持续时间短等优点， 故受到越来越多外科医生的重视。

Peppelenbosch等[8]比较应用腔内隔绝技术与开放手术治疗破裂腹主动脉瘤， 结果显示， 腔内隔绝术治疗可明显减少输血量， 并能降低患者术后1个月内的死亡率。但破裂腹主动脉瘤患者并不均适合腔内治疗， 破裂腹主动脉瘤常伴休克或血压不稳定者， 如行腔内治疗， 术前准备复杂， 时间长， 增加患者突发死亡风险。且腔内治疗对医院的条件要求较高， 除专业设备外， 还需具有经验丰富的医生。而开腹手术对设备要求较低， 且经验丰富的医生， 经过专业培训， 多能掌握， 故目前对大多数医疗单位来说破裂腹主动脉瘤的抢救方法仍是常规开腹手术。

破裂腹主动脉瘤预后影响因素很多， 其中包括患者自身因素， 所属医院等级， 手术医师经验等。研究表明， 高龄、术前合并心脏病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病可能是导致腹主动脉瘤破裂死亡率增加的危险因素[9， 10]。而医院等级同样影响患者生存率， Lo等[11]研究表明， 全因死亡率， 英国小医院和大医院分别为82.56%和61.89%， 美国两类医院分别为75.86%和43.82%。而我国基层医院与区域中心医院的水平差距大， 优势医疗资源有限且集中， 故破裂腹主动脉瘤救治成功率差距将更大。本研究结果显示， 两种手术方式治疗腹主动脉瘤破裂患者死亡率比较差异无统计学意义， 但发病至手术各时间段患者死亡率差异具有统计学意义（P<0.05）， 早期诊断及手术患者围手术期死亡率显著低于晚就诊患者。

综上所述， 腹主动脉瘤破裂腔内隔绝术对血管解剖条件好， 可以承担手术相应费用， 且就诊在有条件的医院， 是一种切实可行的方法， 其减少手术时间， 减少在重症监护室时间， 缩短患者住院时间。且随着腔内技术的逐渐成熟以及新型覆膜支架材料的应用， 腔内隔绝术将会更多应用于腹主动脉瘤破裂患者的治疗。而动脉瘤切除手术对一些不具备腔内治疗条件的患者及医院同样是挽救患者生命的一种有效手段， 而非过度强调转诊而浪费宝贵的抢救时间。破裂腹主动脉动脉瘤治疗， 早期诊断是提高患者生存率的主要因素， 正确评估破裂腹主动脉瘤是及时准确选择外科术式的前提。

参考文献

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[11] Lo A， Adams D. Ruptured abdominal aortic aneurysms： risk factors for mortality after emergency repair. N Z Med J， 2004， 117（1203）： U1100.

[收稿日期：2014-09-29]

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[收稿日期：2014-09-29]