弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折并发症探讨

戴进 王晓东 方建锋

弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折并发症探讨

戴进 王晓东 方建锋

目的 探讨儿童胫骨骨折弹性髓内钉治疗后并发症的预防及处理。方法 205例儿童胫骨骨折在C 形臂X线机监视下行闭合复位和切开复位, 应用弹性髓内钉固定。术后定期复查X线片,对骨折愈合及临床功能恢复行回顾性分析总结。约6~12个月左右取出内固定。结果 术后随访2~10年,骨折全部骨性愈合。3例出现<10°侧方成角；10例出现<2.0 cm肢体不等长；8例出现钉尾激惹反应;1例早期出现膝外翻, 后期随访明显改善。所有患儿无明显跛行, 患肢关节功能无异常。结论 弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折具有技术简单、切口小、康复快、住院时间短、并发症少等特点, 可作为儿童胫骨骨折首先考虑的有效内固定方法。

弹性髓内钉；儿童；胫骨骨折

胫骨干骨折是儿童常见骨折之一, 治疗方法较多, 因儿童骨折愈合过程中自体塑形能力强, 对稳定、没有明显移位的骨折, 可行牵引、复位后石膏固定或小夹板固定等方法［1］。手术适应证包括：①骨折极度不稳定, 外固定无法维持复位。②随诊过程中骨折移位, 楔形劈开石膏管型不能矫正者［2］。③骨折粉碎且伤肢严重短缩, 保守治疗无法矫正者。④骨骼发育成熟患儿, 骨折移位明显者。应用弹性髓内钉治疗儿童长骨骨干骨折首先是由法国的Metarizeau和罗马利亚的Firica等应用于股骨干骨折, 近年来, 该技术已在发达国家和城市广泛使用。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2002年1月~2012年1月, 205例儿童胫骨骨折在C型臂X线机监视下行闭合复位和切开复位, 应用弹性髓内钉固定。年龄3~15岁, 其中172例闭合复位, 33例采用切开复位, 术后定期复查X线片, 对骨折愈合及临床功能恢复行回顾性分析总结。约6~12个月左右取出内固定。

1. 2 内固定材料 使用髓内钉为AO/辛迪思医疗器械贸易有限公司, 直径2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm及4.0 mm。

1. 3 手术方法 入院后患肢皮肤牵引、跟骨牵引或石膏托固定, 完善术前准备, 待肿胀消退后手术治疗, 开放性骨折和肿胀不明显者可急诊手术。采用全身麻醉, 平卧位。常规消毒铺巾, 根据髓腔最小直径的35%~40%选取同样直径AO弹性髓内钉2枚, 预弯成C形, C形顶点位于骨折线处。于胫骨结节内外侧下方0.5 cm处作2.0 cm左右切口, 显露至胫骨骨膜, C臂机定位在距胫骨近端骨骺板下方1.0~2.0 cm处开口, 开口器与胫骨干纵轴成45°钻骨性隧道。将预弯好的弹性髓内钉用持钉器打入髓腔, C臂机透视下复位骨折, 将髓内钉打入骨折端, 远端距胫骨远端骨骺板约1.0 cm。钉尾留骨皮质外1.0 cm左右, 剪除多余端。术后屈膝30°、足跖屈15°, 下肢长腿管型石膏固定。

2 结果

所有患儿平均住院7 d, 石膏平均固定1个月, 内固定约6~12个月左右取出。术后随访2~10年, 骨折全部骨性愈合, 3例出现<10°侧方成角；10例出现<2.0 cm肢体不等长；8例出现钉尾激惹反应；1例早期出现膝外翻, 后期随访明显改善。所有患儿无明显跛行, 患肢关节功能无异常。

3 讨论

儿童骨骼愈合塑形能力强, 治疗时不需要达到完全解剖复位, 根据生物学固定的新概念：远离骨折处进行复位固定可保护骨折局部的软组织附着。胫骨干骨折手术治疗的选择有外固定支架、钢板固定、弹性髓内钉等多种。对于外固定架的应用文献也有许多报告, 并发症较多, 如针道感染、骨骺损伤、延迟愈合、再骨折、肢体过度生长等。而钢板固定需切开复位内固定, 手术创伤较大, 因为需要广泛剥离软组织, 影响骨折部位血运, 增加了感染的机会和不愈合的可能,存在钢板应力遮挡及需二次手术拔除内固定等, 故儿童胫骨干骨折一般不用钢板内固定, 为减少儿童长骨骨折并发症、费用和缩短住院时间以及随着骨折生物学内固定的发展, 骨折髓内固定技术逐渐受到人们的推崇。

弹性髓内钉治疗胫骨骨折时患儿的年龄、体重、骨折类型及骨折部位等因素必须综合考虑。一般认为患儿年龄以3~15岁为宜, 适宜体重≤50 kg, 骨折类型以横行或短斜行为主, 胫骨干中下段骨折适用。对体重超标、大儿童(尤其>11岁, >50 kg)要小心。

胫骨干骨折并发症［3］：①钉尾激惹反应；②肢体不等长；③成角畸形；④膝内外翻畸形等。

3. 1 钉尾激惹反应 表现为钉尾皮肤红肿, 局部疼痛。多因钉尾留置过长或折弯过多引起, 预防：钉尾留置不超过1 cm, 折弯使钉尾离开骨面即可, 钉尾埋于深筋膜下方, 局部反应严重者可提早拔钉。

3. 2 肢体不等长 股骨干骨折术后常见并发症之一, 8%~ 10%的患者伤肢过度生长, 不超过3 cm, 一般见于早期既已对位恢复长度者。10岁以下多见, 多见于粉碎性骨折。骨折修复引起的充血, 刺激受累的骺板, 促进生长加快, 粉碎性骨折发生骨生长加快和过度生长的危险性更大。Swaan和Oppers报道, 年龄较小的儿童比较大的儿童更容易发生骨过度生长。胫骨骨折后骨生长增快常发生在10岁以下的儿童,而年龄较大的儿童则可能由骨折引起轻度骨生长抑制。愈合时存在成角畸形并不影响过度生长的程度。在临床实践中观察到骨折合并脑外伤患者大量骨痂过度生长, 骨折愈合速度明显加快, 甚至在肌肉内出现异位骨化。其具体作用机制尚不完全清楚, 国内外学者对此进行了大量研究［4-6］。

3. 3 成角畸形 成角畸形为胫骨干常见并发症之一, 多因髓内钉尺寸选择不当或骨折断端存在碎骨块等原因引起。髓内钉预弯时2根钉必须预弯角度相同, 直径相同。对于断端粉碎性骨折建议Ilizarov外固定架或大年龄组可行钢板固定。10°以内的向后成角可以接受, 胫骨再塑形最大潜力见于年幼儿(女孩<8岁, 男孩<10岁)。规避要略：①髓内钉选择：根据髓腔最小直径的35%~40%选取同样直径AO弹性髓内钉2枚, 预弯成C形, C形顶点位于骨折线处, 预弯角度完全相同。②石膏固定：屈膝30°、足跖屈15°下肢长腿管型石膏固定, 忌膝关节完全伸直位抬高下肢, 易引起骨折向后成角［2］。

3. 4 膝内外翻畸形 多因胫骨近端骨骺损伤引起, 也有因胫骨近端进针点离近端骨骺过近引起。有创伤后外翻畸形的儿童必须追踪观察直到自发的畸形矫正或者已到足以耐受手术的年龄, 通常很少采用胫骨截骨术, 到青春期以后再考虑较适合。规避要略：胫骨近端进针点选择, 离骨骺线距离不能太近, 一般距胫骨近端骨骺板下方1.0~2.0 cm处开口。

综上所述, 弹性髓内钉微创治疗儿童胫骨干骨折具有技术简单、切口小、康复快、住院时间短、并发症少等特点,可作为儿童胫骨骨折首先考虑的有效内固定方法。

［1］ 潘少川.实用小儿骨科学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2005:527.

［2］ 潘少川. 小儿骨科规避后患要略.北京：人民卫生出版社, 2008:94.

［3］ James H·Beaty, James R·Kasser. 洛克伍德、威尔金斯.儿童骨折.第5版. 王家让, 李康华, 胡建中, 译. 长沙: 湖南科学技术出版社, 2012:1024.

［4］ 潘子翔.脑外伤后转化生长因子-β对骨折愈合影响的研究进展. 天津医科大学学报, 2010, 16(4):687-690.

［5］ 南国新, 刘国栋.弹性髓内钉固定治疗儿童下肢长管状骨骨折.中华创伤杂志, 2011, 27(12):1076-1079.

［6］ Morley J, Marsh S, Drakoulakis E. Does traumatic brain injury result in accelereted fracture healing? Injury, 2005, 36(3):363.

2014-08-28］

215003 苏州大学附属儿童医院

王晓东