急性重型颅脑损伤早期亚低温治疗临床分析

李作士

广东揭阳市人民医院神经外二科 揭阳 522000

我院神经外科2005-01-2013-06对126例急性重型颅脑损伤的患者随机分成亚低温治疗组和常温治疗组。评价两种治疗方式对重型急性颅脑损伤的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 126例患者随机分成亚低温治疗组61例和常温治疗组65例。2组除亚低温治疗外其他治疗方法相同。亚低温治疗组男48例，女13例；年龄12～74岁；车祸伤51例，跌伤10例；入院GCS评分7～8分28例，4～6分33例；受伤至入院时间平均6．1h；损伤类型：脑挫裂伤并脑肿胀18例，原发性脑干损伤9例，弥漫性轴索损伤10例，颅内血肿并脑肿胀21例。常温治疗组男54例，女11例；年龄13～77岁；车祸伤55例，跌伤10例；入院GCS评分7～8分31例，4～6分24例；受伤至入院时间平均5．4h。损伤类型：广泛脑挫裂伤并脑肿胀21例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤9例，颅内血肿并脑肿胀27例。亚低温治疗组手术19例，常温治疗组手术22例。2组均为颅脑损伤后24h内入院，GCS≤8分，无严重复合伤，血压正常或经短时间纠正能恢复正常，经头颅CT 检查确诊，近期无感染、输血及其他严重疾病史。

1．2 治疗方法 亚低温组：入院后根据患者病情及影像学资料进行相应的急救处理，随即行常规治疗、监测患者生命体征及亚低温治疗。开始降温为发病后2～15h。降温方法：成人生理盐水500mL＋氯丙嗪50mg＋异丙嗪50mg＋哌替啶100mg静滴，根据患者寒颤反应情况调节滴速。使用水循环式冰毡降温，通过调整毯面的水温或在腋窝、腹股沟区中加用冰袋使肛温在4～8h 内降低并维持在32～35℃。如有呼吸抑制者采用呼吸机辅助呼吸，保持血氧饱和度在95%以上。根据肺部情况及意识状况决定是否行气管切开术。亚低温治疗时间2～10d。停止亚低温治疗后每4 h升高1℃，肛温达36．5℃撤除冬眠合剂，使其自然复温，继续其他常规治疗及监护。注意复温过程不能过快。

1．3 亚低温治疗期间观测指标和监护 亚低温治疗组患者均持续监测神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等各种生命体征；电解质、血糖、血气及血液黏滞度检测；头颅CT检查（第2、3、5、7天），CT 值18～32 Hu，再应用多田公式计算脑水肿体积。手术治疗的患者持续颅内压监测。

2 结果

2．1 2组疗效比较 2组伤后6个月根据GOS评定标准分为痊愈、中残、重残、植物生存、死亡。见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2．2 2组颅内压变化情况比较 见表2。

表2 2组ICP比较 （±s，kPa）

表2 2组ICP比较 （±s，kPa）

组别 n 第1天 第2天 第3天亚低温治疗组19 3．72±0．59 2．79±0．58 2．58±0．61常温治疗组 22 3．96±0．60 3．41±0．49 3．25±0．32 P 值＜0．01 ＞0．05 ＜0．05

2．3 2组脑水肿体积变化情况比较 亚低温治疗组脑水肿体积仅在伤后第6天为高峰期（87．80±16．64）cm3，以后逐渐减少。而常温治疗组伤后脑水肿体积逐渐增大，伤后第14天到达高峰（122．35±14．90）cm3。伤后第3天亚低温治疗组比常温组减少17．45%，从第9天开始2组差异显著（P＜0．05），第14天减少达46．70%。见表3。

表3 2组脑水肿体积变化情况比较 （±s，cm3）

表3 2组脑水肿体积变化情况比较 （±s，cm3）

注：亚低温治疗组7例无法计算，常温治疗组4例无法计算

组别 n 第2天 第3天 第5天 第7天亚低温治疗组 43 61．67±16．34 87．80±16．64 76．38±20．23 61．0 9±12．16常温治疗组 46 78．96±15．60 93．64±14．51 101．02±31．50 122．35±14．90

2．4 2组血糖动态监测变化情况比较 见表4。

表4 2组血糖比较 （±s）

表4 2组血糖比较 （±s）

组别 n 入院时 第3天 第5天 第7天 第9天亚低温治疗组 43 11．6±3．6 ． 8．50±2．7 7．3±2．9 6．33±3．31 6．39±1．61常温治疗组 46 11．2±4．1 9．8±4．3 12．0±2．6 13．3±1．6 13．03±2．98 P 值＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

急性重型颅脑损伤由于应激、血脑屏障的破坏、脑细胞耗氧量的增加、内源性毒物的损害作用，因而产生脑缺血、脑水肿、颅内压增高、高血糖等一系列继发性病理生理过程，导致不可逆脑损害。重型颅脑损伤造成恶性颅高压是致死、致残的主要原因。本文结果显示，第1天亚低温治疗组作用不明显，但第2天颅内压明显下降，原因与脑水肿的减轻有关。常温治疗组水肿高峰期在第14 天左右，以后才逐渐消退。亚低温治疗组脑水肿高峰期在第6 天，以后逐渐减轻。所以，亚低温治疗缩短脑水肿时间，同时减轻了脑水肿程度，亚低温治疗时的体积最高86．4cm3，而常温治疗的脑水肿的体积高达128．6cm3，两者相差达31．2%。亚低温治疗组在整个治疗过程血糖基本保持正常，而常温组在第3天和第7天仍维持在较高水平，与文献［1］报道相似。

注意事项：（1）重视低温期的监测和护理。为防止患者体温下降过程出现寒颤反应，须密切注意冬眠药物静滴速度，具体剂量和速度应根据患者的个体情况而定，速度太快，可能出现血压下降、呼吸抑制，尤其对心功能不稳定的老弱及小儿，给药过程应遵循个体化原则。另外，冬眠药物可抑制咳嗽反射，应保持呼吸道通畅，及时吸痰，防止继发肺部感染，但也不能过分刺激气管而出现气管痉挛。所以，全面细致的观察监测和良好的护理对成功实施亚低温治疗至关重要。（2）应监测体温和电解质变化情况，防止降温不够或过低，应保持体温平稳，不能波动太大而出现生命体征的变化，应保持水电解质平衡，同时应给予足够的能量支持。（3）复温不宜过快，过快易导致心血管系统和血液系统功能紊乱［2］。

亚低温治疗的主要生理学基础是全身代谢的降低，当体温调节功能被完全抑制时，全身耗氧量随体温的降低而下降，通常每降低1℃，脑耗氧量与血流量即下降6．7%［3］。该疗法通过减轻脑水肿的程度，缩短脑水肿时间，因而降低了颅内压，明显提高了治愈率，降低了病死率。亚低温疗法对重型颅脑损伤有肯定作用，是一种行之有效的方法。但该治疗过程增加了医务人员的工作量，因此，在治疗过程应做到监测严密，护理细致，以期安全可靠。

［1］张赛．亚低温脑保护的研究进展［J］．中国综合临床，2003，19（4）：289．

［2］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：229-342．