脑微出血与急性脑梗死出血性转化的临床分析

庄 葛 宋 彦（通讯作者） 韩 悦

河南南阳市第二人民医院 南阳 473012

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是因脑内微小血管病变引起微小出血为主要特点的脑实质亚临床损害，通常无相关临床症状和体征，常规CT 和MRI扫描不敏感。微出血后局部沉积的含铁血黄素具有磁敏感效应，磁敏感成像（Susceptibility weighted imaging，SWI）序列可以有效检测出CMBs，同时也发现脑内微出血的病人，发生急性脑梗死出血性转化几率很高。笔者主要探讨脑微出血与急性脑梗死出血性转化的关系。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2011-08—2014-08在河南省南阳市第二人民医院住院的急性脑梗死患者200例。男130例，女70例；年龄38～94岁，平均（78．5±7．1）岁。均为第1次发病，且发病＜3d，诊断完全符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准；根据头SWI序列将其分为脑微出血组76例，男41例，女35例；年龄38～91岁；非脑微出血组124例，男74例，女50例；年龄39～94岁。均进行常规溶栓和抗栓治疗。

1．2 治疗方法 入院后发病4．5h或6h内，给予尿激酶或重组组织型纤维酶原激活物（r-tPA）溶栓，溶栓24h后给予抗栓治疗；发病时间超过溶栓时间窗给予抗栓治疗、活血化瘀、抗自由基、扩容及对症处理。

1．3 核磁共振检查 200例患者均行头CT（西门子16排）和核磁共振（Achieva 3．0TTX，Philips）扫描。核磁共振检查包括平扫轴面T1WI、矢状面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI序列。SWI成像方法是采用Ven-Bold-HR 三维梯度回波序列，扫描成像所获得强度图像和相位图像后，在强度图像的后处理使用相位蒙掩技术提高对磁敏感效应物质的显示，使其在SWI图像相位对比明显增强。由2名主治医师以上的职称医师同时阅片，分析并记录头CT、MRI及SWI扫描病灶大小和部位特点。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组出血性转化比较 见表1。

表1 2组发生出血性转化比较

2．2 脑微出血的检出率和分布特征 常规MR 序列共检出76例CMB病灶158个，SWI序列共检出CMB病灶209个，SWI检出率是MRI常规检出率的1．32倍，两者检出率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。CMBs的发生部位在皮层及皮层下白质，其次是基底节区，然后是脑干及小脑。急性脑梗死发生的出血性转化颅脑CT 表现为大片梗死区内散在不规则、大小不一、数量不等的高密度影。

3 讨论

SWI是利用不同组织间磁敏感差异而产生MR 影像对比的一种技术，微出血后含铁血黄素物质沉积在大脑的局部，含铁血红素在进入磁场后出现局部磁共振信号的迅速衰减，在磁敏感成像（SWI）上表现为均匀一致的2～10mm 的圆形或卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿；SWI序列能在出现症状后2h即可检测出出血的病灶，其敏感性超过CT 及常规的MRI序列［1］，但SWI低信号不能区分急性或慢性脑出血。本组76例确诊为CMB脑梗死患者，SWI发现CMB 病灶的数量约是常规MRI序列的1．32 倍，表明SWI技术对于CMB 病灶的检出率较常规MRI序列高。CMBs不同区域的好发程度也是不同的。以往研究［2］显示，CMB的发生部位依次是皮层及皮层下白质、基底节区、脑干及小脑，这可能与高血压和脑血管淀粉样病好发CMBs有关，与本文结果相符。

溶栓治疗为急性缺血性脑血管病超早期治疗的最有效治疗方法，抗血小板聚集用于急性脑梗死治疗和各种动脉硬化性疾病的二级预防。出血性转化是溶栓和抗栓治疗最严重的并发症，一旦发生出血性转化，很难止血。纤溶系统是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。尿激酶可以直接激活血液和组织中纤溶酶原，使无活性纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，可裂解凝血块中的纤维蛋白和血液中的纤维蛋白原；抗血小板药物抑制了血小板止血的功能。研究表明，颅内有较多微小出血灶时提示存在广泛出血倾向的血管病变，此时不能进行溶栓治疗，并且抗栓治疗的强度也不能太大。国外一项对1062例平均年龄69．6 岁的老年人的调查随访显示［3］，与未服用抗栓药物的老年人相比，服用阿司匹林老年人在接受SWI扫描时脑部出现微出血的状况更普遍，且服用药物剂量越大，脑微出血的程度越高。Chelsea等［4］对41例患者在接受动脉内溶栓前行SWI扫描，5例发现脑微出血，其中2例发生了出血性转化。白敏［5］研究12例急性脑梗死溶栓后发生出血性转化的病例中脑微出血病灶较多，并且发生溶栓后3d内。本文结果显示，颅内微出血病灶患者发生出血性转化几率明显增高，且发病前5d一旦发生出血性脑梗死，病死率极高；而脑梗死出血性转化发生在5d后出血量相对较小，神经功能缺损未加重，这可能是血管再通的一种表现或侧枝循环建立的一种标志，SWI可以证实梗死区周围侧支循环的形成，可清晰显示病灶周围的微小静脉［6］。

CMBs是SWI新技术应用后发现的一种形态学改变，可能是急性缺血性卒中患者溶栓或抗栓治疗发生出血转化的一个危险信号，进行SWI筛查可能是必要的［7］，但其确切的危险因素、发病机制和临床意义尚需要大样本深入研究。

［1］王绍娟，王利伟，黄海青，等．磁敏感成像序列在脑微出血诊断中的价值［J］．磁共振成像，2013，4（5）：336-337．

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［4］Chelsea S，Jeffrey L，Pablo J，et al．Magnetic Resonance Imaging Detection of Microbleeds Before Thrombolysis ［J］．Stroke，2002，33：95．

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［6］高升，甘洁．磁敏感加权成像的临床应用及研究进展［J］．国际医学放射学杂志，2012，35（5）：463．

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