高血压脑出血微创穿刺术后再出血的无创性监测

党 帅

河南南阳市中心医院神经外科 南阳 473009

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在脑血管疾病中是一种高发病率和高致残率的疾病，占脑血管疾病的10%～30%［1］，如何降低高血压脑出血的病死率和致残率一直是神经内外科医生探索的重点。近几年随着微创手术的开展，软通道微创术治疗高血压脑出血已经被越来越多的医生所接受，因为相对于开颅血肿清除术来说，微创术具有创伤小、疼痛轻、恢复快以及费用低等优势，目前国内基层医院都在广泛开展软通道微创术。然而一些文献报道微创术后可有10%左右发生再出血［2］，再出血的发生是导致术后死亡的主要原因之一［3］，也是导致治疗成败的关键因素。无创脑水肿动态监护仪不仅可以监测脑出血患者脑水肿的动态变化，而且对再出血的早期诊断也具有有积极的指导意义。2012-01—2014-05 我院神经外科使用无创脑水肿动态监护仪对246例脑出血患者的综合扰动系数（perturbative index，PI）进行监测，旨在探讨微创血肿清除术后应用无创脑水肿动态监护仪对再出血患者早期诊断的指导作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析南阳市中心医院神经外科2012-0l—2014-05软通道微创术治疗HICH 患者的临床资料。纳入标准：（1）根据中华医学会神经科学会1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点明确诊断［4］；（2）均有高血压史；（3）经头颅CT 或MRI诊断为脑实质内出血；（4）临床排除严重的肝、肾功能障碍、消化性溃病及凝血功能障碍者；（5）除去导致脑出血的其他原因，如颅脑损伤、烟雾病、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、脑肿瘤卒中出血、抗凝治疗后脑出血以及脑室出血等。最终入选患者246例，微创术后未再出血211例，男115例，女96例；年龄43～72岁；微创治疗后再出血35例，为再出血组，男23例，女12例；平均年龄（57±10．6）岁；均有高血压史3～15a，平均5．2a。

1．2 临床表现 患者入院距发病时间1～48h。出血部位：基底节区出血180例，脑叶出血66，其中额叶10例，颞叶24例，顶叶20例，枕叶12例。入院时依据金谷春的分级标准进行病情分级：Ⅱ级86例，Ⅲ级114例，Ⅳ级30例，Ⅴ级16例。血肿量（按多田氏公式计算）30～80mL，平均（44．9±14．5）mL。其中血肿量30mL 85例，＞30～50mL 130例，＞50～80mL 36例。入院6～24h内完成手术，其中6～12 h内189例，＞12～24h57例，入院后脱水降颅压以20%甘露醇125mL静脉推注，q6h，同时抗感染、神经营养级支持对症等治疗。

1．3 治疗方法 所有病例均采用局部麻醉，根据CT 片影像学特点进行定位，依据血肿的部位、大小和形状确定穿刺点及穿刺路径。以血肿中心为靶点，确定穿刺点后计算穿刺深度。确定穿刺点处头皮作一0．5cm 的小切口，用手锥穿透颅骨及硬脑膜，将带有穿刺针芯的硅胶引流管缓慢进入颅内，有落空感后将针芯退出。回抽出血液证实引流管在血肿腔内，将针芯重新放入引流管内。根据术前确定的穿刺路径及穿刺深度，将引流管沿穿刺路径继续缓慢推进，头端距血肿腔中心靶点处时退出针芯，缓慢抽吸积血（相当于出血量的1／3～2／3）后，将引流管接上三通阀及引流袋。每日通过三通阀向血肿腔内注入尿激酶2次，3万～5万U／次，闭管2～3h后开放，保留引流管至CT 显示血肿消失或血肿总清除率达到出血总量的3／4，即可拔除引流管。拔管后头皮缝合，防止颅内感染。术后常规脱水降低脑水肿、稳定血压、防治并发症等治疗［5］。

1．4 监护仪及使用方法 应用BORN-BE 无创脑水肿动态监护仪（重庆市博恩科技有限公司），按照《BORN-BE无创脑水肿动态监护仪临床指南》操作。首先确定电极位置，测量电极分别在患者头部左右两侧，额部电极位置在眉正中上2 cm 处，枕部电极在乳突与枕骨粗隆连线中点。然后用75%医用酒精在电极安放处脱脂消毒2次，再在电极片的中心涂上专用液，将电极片平稳牢靠地粘贴在皮肤表面，前额部2个，后枕部1个。所有入选患者从手术后当天开始监测，连续动态监护7d，监护仪自动记录监测结果，监测值为综合扰动系数，将监测值连接成图表表示动态变化过程。

1．5 再出血的诊断 患者在微创术后出现躁动加重、血压突然升高、大汗淋漓、头痛、呕吐重又出现或加重，偏瘫加重，意识障碍加深等；新鲜出血导致引流管堵塞，不再有陈旧血流出；患者双侧瞳孔不等大，尤其出现手术侧瞳孔散大等症状；出现以上情况即认定为再出血的征兆，应立即行头颅CT检查明确诊断。

1．6 统计学处理 所有资料用SPSS 14．0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，样本均数间比较用u检验或t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 再出血 脑出血微创穿刺术后再出血35例，发生率14．23%（35／246）。文献报道［6］，再出血的第1个高峰出现在术后24h内，本组术后24h内再出血15例（42．86%，15／35）；第二个高峰出现在术后1～7d，再出血20例（57．14%，20／35），其中1～3d再出血9例，3～5d再出血6例，5～7d再出血5例。

2．2 脑出血微创穿刺术后综合扰动系数变化 未再出血组1d内表现为脑出血患侧综合扰动系数低于健侧，随着病程进展则表现3d时患侧高于健侧，5d时两侧接近，7d时两侧基本正常。而再出血组患者综合扰动系数突然明显低于健侧，与出血前比较差异有统计学意义（P＜0．01），不符合微创穿刺术后未再出血组的综合扰动系数动态变化规律。未再出血组病程1、3、5d时患侧与健侧对比差异有统计学意义（P＜0．01）；病程第7天时对比差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。再出血组第1、3、5、7天时患侧出血前后30 min综合扰动系数对比差异有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

表1 未再出血组患者随病程综合扰动系数动态变化结果 （±s）

表1 未再出血组患者随病程综合扰动系数动态变化结果 （±s）

注：患侧与健侧比较，1）P＜0．01，2）P＜0．05

组别n 0～1d 1～3d 3～5d 5～7d患侧 健侧 患侧 健侧 患侧 健侧 患侧 健侧未再出血组 211 6．5±0．321） 7．4±0．31 9．5±0．351） 8．9±0．25 8．8±0．351） 8．4±0．38 8．4±0．452）8．3±0．35

表2 再出血组出血前后30min患侧扰动系数变化比较（±s）

表2 再出血组出血前后30min患侧扰动系数变化比较（±s）

注：患侧PI值比较，1）P＜0．01

出血时间 再出血 出血前30min PI值出血后30min PI值0～1d 15 6．5±0．361）6．1±0．35 1～3d 9 9．7±0．351） 7．2±0．38 3～5d 6 8．8±0．351） 8．0±0．32 5～7d 5 8．2±0．651）7．0±0．42

3 讨论

高血压脑出血严重危害人类健康，脑疝形成是病死率和致残率增高的主要原因。脑疝形成主要来自于血肿体积、部位以及血肿周围继发的脑组织水肿。微创穿刺术后由于血肿减少，脑水肿明显减轻，颅内占位效应不足以导致脑疝形成，但如果术后再出血将导致血肿量再次增加，血肿的扩大和随之脑水肿形成的占位效应同样可以导致脑疝形成。因此，及时准确判断术后血肿和周围水肿的动态变化，正确鉴别脑出血的血肿和水肿，关系到微创术后再出血患者抢救的成败。

目前，脑水肿和脑血肿的检测手段有无创和有创两种。无创检查主要行头颅CT 及MRI检查，虽然可以准确评价脑出血的血肿量和脑水肿的范围，但不能对危重患者进行床旁实时监测，不能及时了解颅内压变化。有创检查主要通过硬膜外放置探头测定颅内压，虽然可做到及时了解颅内压变化情况，但并不能区分脑出血血肿或脑水肿的变化。因此，上两种方法对再出血血肿的变化监测还缺乏动态和准确的手段。

BORN BE 无创脑水肿动态监护仪运用“生物电磁场”理论、“异物扰动”原理和“阻抗成像”技术研究而成［7］。扰动系数是BORN BE无创脑水肿动态监护仪监测脑水肿的主要技术参数。正常人的扰动系数值通常在7．0左右，绝大多数在6．0～9．0，左右两侧大脑半球的综合扰动系数基本相等，两侧差值＜0．3。研究显示，扰动系数对位于基底节区的血肿以及血肿体积＞20mL 者检测阳性率高，而＜20mL 者相对较低。总体检测阳性率73．1%，这与检测方法的局限性有关［8］。综合扰动系数降低提示有颅内继续出血或再出血，升高则提示脑水肿形成或加重［9-10］。

本文结果发现，脑出血微创穿刺术后未再出血患者1d内表现为脑出血患侧综合扰动系数低于健侧，随着病程推移则呈现3d时患侧高于健侧，5d时两侧接近，7d时两侧基本正常，与李国泰等［11］报告一致。而微创术后再出血患者表现为出血前后综合扰动系数突然降低，不符合上述病程变化规律，可作为颅内再出血的预警指标。

综上所述，无创脑水肿动态监护仪能敏感、动态反映脑出血和脑水肿的变化，能做到床边监测，及时发现术后再出血，虽检测方法有一定局限性，还远不能替代大型高精度仪器，如CT 和MRI检查，但可作为CT 或MRI等影像学检查的重要补充，对微创术后患者的监测和治疗有积极作用。

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［2］谈正福．高血压性基底节出血软通道治疗中再出血原因及处理［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：71-73．

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［4］全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中病人临床功能缺损程度评分标准（1995）［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383．

［5］胡长林，吕涌涛，李志超．颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2003：50-52．

［6］胡坚．高血压脑出血术后再出血原因分析及护理体会［J］．右江民族医学院学报，2003，25（6）：898-899．

［7］何为，姚德贵，田海燕．电流场扰动方法和它在颅内异物成像中的应用［J］．中国医学物理学杂志，2001，18（3）：20．

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［9］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al．Early hemorrhage growth in Patients with intracerebral hemorrhage［J］．Stroke，1997，28（1）：1-5．

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［11］李国泰，陈盛强．无创脑水肿动态监护仪对脑出血患者治疗的指导作用［J］．医学临床研究，2006，23（7）：1 106-1 107．