标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死临床分析

张永超 杨洪安 张 振 刘 威

山东大学附属省立医院神经外科 济南 250012

大面积脑梗死是由于颈内动脉或大脑中动脉近端主干栓塞，病灶波及2个以上脑叶或占据大脑半球1／2～2／3以上［1］，造成严重脑水肿、颅内压增高，甚至导致脑疝形成，病死率高［2］。本研究探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗大面积脑梗死的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-01—2013-12我院收治的大面积脑梗死患者46例，梗死灶面积6cm×10cm～8cm×14cm，年龄44～76岁，平均（53.5±6.5）岁，经头颅CT和（或）MRI证实。根据GCS评分标准［3］，3～5分21例，6～8分17例，9～12分8例。随机分为观察组和对照组各23例，2组年龄、性别、梗死面积、GCS评分等经多因素方差分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 患者取平卧位，全麻，对照组采用常规大骨瓣开颅减压术，顶枕大骨瓣、颞顶、额颞开颅，在不同梗死部位去骨瓣减压术。观察组在全麻下采用标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压术，具体方法：在颧弓上耳屏前1cm手术切口，向上方延伸至顶骨正中线，沿顶结节处以弧形折向前，再沿正中线向前至前额部发际下。为避免误伤矢状窦，应在顶部骨瓣成形时旁开正中线2cm，使骨窗尽量靠近颅底，形成12 cm×15cm大小骨瓣，咬除颞骨和蝶骨嵴外1／3，为减轻脑中轴的压力及改善侧裂血管的回流，减压骨窗位置应向下达中颅窝底，向后靠近横窦，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、枕叶、枕底枕叶、枕底、枕顶、颅前窝和颅中窝。先将骨窗边缘的硬脑膜提吊，而后Y型切开，同时在非主侧半球可考虑行选择性病变脑组织切除，对术前中脑搏动差已有小脑幕裂孔疝术者同时行小脑幕裂孔切开，使脑疝复位，并根据脑膨出的情况取颞肌筋膜或帽状腱膜扩大硬膜腔，减张缝合，充分侧向减压。对于存活病人可在6个月后进行颅骨修补。

1.3 疗效评价 根据格拉斯哥预后评分（GOS）标准［4］评定疗效。6分：恢复良好，有轻度缺陷，能正常生活；5分：有明显好转，轻度残疾，能在保护下工作和独立生活；4分：有好转，轻度残疾，能在陪同下独立生活；3分：重度残疾，清醒，不能自理，日常生活需要照料；2分：植物生存状态，有微小反应；1分：死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后GCS评分比较 2组患者治疗前GCS评分无显著差异（P＜0.05）；术后均有改善，观察组GCS评分明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组疗效对比 观察组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后脑梗死灶变化 2组治疗前脑梗死情况无显著变化（P＞0.05），治疗后观察组梗死灶面积明显缩小，改善程度优于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 2组治疗前后GCS评分比较 （±s）

表1 2组治疗前后GCS评分比较 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后观察组23 5.79±1.01 9.84±1.92对照组23 5.80±0.99 6.23±1.74

表2 2组疗效比较 ［n（%）］

表3 2组治疗前后脑梗死灶变化情况 （±s）

表3 2组治疗前后脑梗死灶变化情况 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后观察组23 79.04±3.16 45.57±2.02对照组23 78.98±3.05 71.28±1.66

3 讨论

大面积脑梗死易引起严重的脑组织缺血、缺氧及脑水肿等，具有发病急骤、进展迅速、病死率高的特点［5］。有学者［6］把梗死直径＞4.0cm或面积波及2个脑叶以上梗死称为大面积脑梗死，临床主要表现为对侧感觉障碍、对侧肢体完全性偏瘫及对侧凝视麻痹等，意识障碍及头痛等症状呈进行性加重。尽快缓解颅内压力，治疗或预防脑疝，改善脑缺血半暗带的血流，防止脑组织缺血进一步发展是治疗大面积脑梗死的关键［7］。

传统方法是常规内科保守治疗，但致残率及病死率均较高，无法阻止“大面积脑梗死—严重脑水肿—颅内高压—脑疝—脑死亡”的恶性进展过程［8］。标准大骨瓣减压术通过切除大范围颅骨，增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张能力，缓解颅内压力，解除因严重水肿的梗死组织对周围脑组织的挤压，改善半暗区脑组织灌注，有效防止梗死灶扩大和脑水肿加重，最大限度保护脑干功能，防止脑疝的发生和发展。术中注意事项：（1）骨瓣要足够大，骨窗范围尽可能低至平于中颅底。（2）减压要充分，向后切除骨质时要达到顶结节后，能达到彻底减轻顶叶水肿、减压中央前、后回。为防止颞叶缺血、肿胀向内侧压迫脑干，切除骨质时注意减压到颞底。（3）术中注意保护颞肌和硬脑膜的血供，促进脑组织侧支循环的建立。（4）术毕关颅时取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，防止血性脑脊液刺激血管，引起脑血管痉挛而增加脑水肿的风险。（5）对肌肉的止血要彻底，防止肌肉出血对脑组织形成压迫，造成手术失败。

［1］徐峰.标准大骨瓣减压术治疗脑疝的临床分析［J］.现代诊断与治疗，2013，24（5）：1 153.

［2］陈泽杉.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死30例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2010，11（6）：384.

［3］齐亮，刘文广，第荣详，等.标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床研究［J］.医药论坛杂志，2012，33（11）：24-26.

［4］马军辉.重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（8）：43-44.

［5］王冠，张国斌，李冰，等.标准大骨瓣减压术联合亚低温治疗大面积脑梗死的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2012，22（36）：74-77.

［6］张飞翔，李志锋，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：44-45.

［7］江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2009，20（1）：3 740.

［8］Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following deeompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury［J］.J Neurosurg，2010，104（4）：469-479.