高渗性非酮症高血糖性昏迷42例抢救及护理体会

陕西省咸阳市第一人民医院内分泌科（咸阳712000） 宁 瑜 胡雅婷 苟小林

我科室于2008年1月至2013年11月采用胃肠道联合静脉补液的方法治疗高渗性非酮症高血糖性昏迷患者42例，取得良好治疗效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组选择高渗性昏迷患者42例，随机分为两组。其中鼻饲组：22例（男14例，女8例），平均年龄49．62±1．88岁，出现精神症状7例，意识障碍11例。对照组：20例（男13例，女7例），平均年龄为51．04±2．17岁，出现精神症状5例，意识障碍9例。两组患者入院时的主要生化指标比较无显著性差异（P＜0．05），具有可比性。

2 急救方法

2．1 合理补液扩容，纠正高渗状态

2．1．1 补液性质：对照组采用单纯静脉补液，双静脉通道，参照刘萍等方法根据血浆渗透压和血钠测定结果进行补液［1］。若无消化道大出血，鼻饲组在迅速建立静脉通道的同时应早期留置胃管，定时定量鼻饲38～39℃的温开水，补液总量的2／5［2］，可以经胃肠道补充，一般50～200ml／h。也可以使用微量泵持续24h注入［3］，速度为80～100ml／h，可减少胃潴留与反流的发生。当血糖≤13．9mmol／L时，可毎4～6h鼻饲米汤和面糊。

2．1．2 补液量：根据患者体内水占体重的60%，可估算患者的失水量：患者的失水量（L）＝病前体重（kg）×0．6×0．25×1000。

2．1．3 补液速度：估计补液量，前2h补1～2L，前4h输入补液量的1／3，其余在24h内补足［4］。也可按补液量为体重的10%，补液速度本着先快后慢的原则，一般前2h补液2000ml（视心脏情况而定），12h输入液体总量的1／2，余量在以后的24h内给予［1］。

2．2 胰岛素的应用 大剂量胰岛素易导致血糖下降太快太低，引起脑水肿，增加病死率［5］。静脉应用小计量胰岛素是目前治疗本症最常用的方法［6］。本科室采用输液泵持续小剂量静脉泵入胰岛素的方法，通常为0．1U／（kg·h），并根据血糖变化及时调整胰岛素用量，使血糖每小时下降3．3～5．6mmol／L为宜，当血糖下降至16．7mmol／L时改输葡萄糖胰岛素液［按G∶I＝（2～4∶1）］，病情改善，患者神志清醒后给予皮下注射胰岛素控制血糖，然后再转为常规治疗。

2．3 监测水、电解质、酸碱平稳 监测血生化指标，正确选择输液种类，及时调整补液量。补钾量应以血钾、肾功能、尿量而定。补钾可选择静脉途径，亦可自胃管内补钾［7］。当pH＜7．1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静脉滴注。高渗性非酮症高血糖性昏迷最常见的并发症是感染，应根据感染的部位，经验用药，选择敏感抗生素；积极防治休克、心律失常、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿等严重并发症。

3 护理方法 常规应用多功能监护仪全面监测患者生命体征，并准确记录24h出入量。密切监测患者血糖、电解质及肾功能，做到准确采血、及时送样。本科室采用强生血糖仪快速检测指末血糖，准确、快速，及时根据血糖值调整胰岛素剂量。昏迷患者应仰卧，头偏向一侧，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，及时吸痰。鼻饲食物前应先抽吸胃液，确定胃管在胃内再缓慢注入，每次注入量不得超过200ml，还应注意食物的温度及注入速度。床头抬高30度以上，防止反流、误吸的发生。密切观察记录尿液的颜色、性质、量，保持尿管及会阴部清洁。同时干燥，预防皮肤感染和压疮发生［8］。护士应重视患者及家属的心理变化，多与患者及家属沟通，语言亲切、态度诚恳，并告知患者本症可完全预防，重点在于防止各种诱发因素，消除其紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理措施时取得患者及家属的密切配合。要从实际情况出发，对患者施行有针对性的健康教育，提供其自我管理能力，这在很大程度上能提高糖尿病患者的治疗效果，减少并发症［9］。在平时生活中，患者要调整好自己的心态，饮食要有规律，适当运动，坚持用药，定期监测血糖波动情况。并教会病人正确血糖仪、胰岛素注射法及合理使用降糖药。此外，还应注意个人卫生，预防各种感染，定期复诊。

4 统计学方法 本研究所有数据用SPSS13．0统计软件分析，计量资料均用以±s表示，组间比较用t检验，非正态分布的变量经对数转换使之正态化后再分析，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组治疗前后各项生化指标比较 见附表。两组患者血糖、尿素氮、血浆渗透压均有显著降低（P＜0．01），但以鼻饲组为最显著（P＜0．01）。

2 两组患者临床疗效比较 ①治疗72h内，鼻饲组22例中19例血浆渗透压下降到320mmol／L以下，占86．36%；对照组20例中11例血浆渗透压下降到320mmol／L以下，占55%，两组相比有极显著差异性（P＜0．01）。②鼻饲组中治愈19例，死亡2例，对照组中治愈15例，死亡5例，两组病死率比较也有极显著性差异（P＜0．01）。

附表 两组生化指标治疗前后比较（±s）

附表 两组生化指标治疗前后比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01

组 别 治疗时间 n 血糖（mmol／L） 钠（μmol／L） 钾（mmol／L） 尿素氮（mmol／L）血浆渗透压（mmol／L鼻饲组 治疗前 22 39．9±7．8 155．3±6．9 4．6±2．3 22．5±4．1 331．7）±21．4治疗后 22 10．4±3．1＊＊ 141．6±2．8＊ 3．6±1．7 8．6±1．4＊＊ 304．4±10．2＊＊对照组 治疗前 20 38．7±8．0 154．1±7．1 4．5±1．9 21．9±4．6 329．5±18．9治疗后 20 18．3±5．2 151．0±3．4 3．8±1．6 17．7±3．9 326．2±12．6

讨 论

高渗性非酮症高血糖性昏迷与糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的、危及生命的糖尿病并发症。两者的代谢紊乱截然不同，但两者可能同时存在，内分泌科医护工作者应严格区分，以便在抢救和治疗时有所偏重。

诊断明确后，正确合理的治疗是抢救成功的关键，而补液治疗则是抢救成功的基础。抢救时大量、快速补液容易加重心、肾负担，引起脑水肿而死亡，应着重预防［3］。另外大量输入低渗液体可引起溶血；故护理人员一定要加强监护，严格控制补液量及补液速度；除静脉补液外，目前尚有报道采用血液透析或血液滤过、连续性静脉－静脉血液滤过（CVVHF）、结肠输液、胃管补液［10］等多种抢救方式，除传统静脉外，本科室均采用胃管联合补液，效果显著，有众多优点。

高渗性昏迷患者的降糖均使用普通胰岛素，但关于胰岛素应用的时机及方式仍有争议。几年前的胰岛素应用偏向于静脉输注或先用微量泵泵入，待血糖降至16．7mmol／L后可改用5%葡萄糖液加入适量胰岛素静脉输注，因为小剂量胰岛素持续静脉输注可使血糖平稳下降，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等。在抢救开始时，我科即使用微量泵持续泵入小剂量胰岛素，可模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，维持血糖水平平稳下降。高渗患者血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定维持血中胰岛素的有效浓度，而且循环回复后，大量胰岛素进入血中，将引起低血糖而诱发并发症，故在抢救一开始就使用持续泵入胰岛素是强化治疗非酮症高渗性昏迷的最佳手段，而且更方便根据血糖调整胰岛素用量，提高了抢救成功率。

［1］ 刘 萍．高渗性非酮症糖尿病昏迷16例临床分析［J］．实用全科医学，2007，5（7）：608－609．

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［3］ 刘励璇．颅脑损伤高渗性非酮症糖尿病液体疗法的护理［J］．现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（1）：72－73．

［4］ 刘玉娣．高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救与护理［J］．实用临床医药杂志，2011，15（22）：43－44．

［5］ 谢英才，陈文璞，武 革．严重高血糖的老年糖尿病非酮症高渗性昏迷22例临床分析［J］．中国现代医学杂志，2007，17（14）：1763－1765．

［6］ 潘长玉．Joslin糖尿病学［M］．第14版．北京：人民卫生出版社，2007：927－930．

［7］ 许福云．糖尿病非酮症高渗性昏迷患者的急救与护理［J］．2009，6（1 ）：62－63．

［8］ 吴育云，黄叶莉，霍士英，等．加替沙星突致1例高龄患者发生未发觉低血糖的急救护理［J］．中华护理杂志，2008，43（8）：709－711．

［9］ 张 萍，何 芬，肖佐才．论健康教育对糖尿病患者遵医行为的影响［J］．中国医学创新，2013，3（8）：62－63．

［10］ 张成霞．鼻饲纯净水辅助治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷的观察与护理［J］．实用临床医药杂志（护理版），2009，5（5）：21－22．