慢性硬膜下血肿开颅血肿清除术23例疗效及安全性分析

陕西省商洛市中心医院神经外科（商洛726000）

陈 波 孙 利 李瑞春△▲ 王茂德△ 张晓东△ 谢万福△

慢性硬膜下血肿目前首选的手术方式是局部麻醉下钻孔引流术。开颅血肿清除术因创伤较大，术后并发症多，长期以来一直为神经外科医师所禁忌。但是，钻孔引流术后血肿清除不理想，血肿复发率在既往文献中达5%～33%［1］，治疗结果难以令人满意。而随着现代医学科学的发展，全麻的安全性和开颅技术水平都迅速提高，使得全麻下开颅手术的并发症明显下降。我院于2007年12月至2013年11月对23例成年患者采取了开颅慢性硬膜下血肿清除术，其术后并发症少、血肿清除完全、复发率低，提示开颅血肿清除术对慢性硬膜下血肿治疗效果较好。现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择慢性硬膜下血肿患者23例，其中男15例，女8例，年龄48～69岁，平均55．2岁，病程4～10个月，平均6．7个月。住院时间7～14d，平均10．6d。主要临床表现为：①颅内高压表现者10例，包括头痛、恶心、视乳头水肿；②肢体进行性乏力者5例，其中3例左侧肢体肌力3级，2例右侧肢体肌力4级；③头晕、记忆力下降5例，主要表现为近事遗忘；④精神症状者3例，均为言语增多，思维散漫。所有患者术前均行MRI或CT证实为慢性硬膜下血肿，血肿腔内有分隔，中线结构移位均大于0．5cm，平均0．84cm。

2 手术方法 全麻后，取仰卧位，肥胖且短颈者选取侧卧位，头偏向血肿对侧。于血肿中心部位作一8cm×7cm皮瓣，骨瓣7cm×6cm，马蹄形剪开硬膜，尽量使切口边界靠近骨窗，硬膜常与其下血肿外膜黏附，术中可分离之。先将血肿外膜剪开一个0．5cm小口，缓慢释放硬膜下积血，再马蹄形剪开并剪除血肿外膜，其边界距离硬膜边界0．3～0．5cm，外膜有丰富的血管分布，术中需要仔细电凝止血。血肿腔内血凝块用生理盐水冲洗后吸出；看清血肿腔内的血肿内膜，有齿镊小心提起血肿内膜，勿伤及其下蛛网膜及脑组织，剪除内膜，面积约6cm×5cm，其边界不超过血肿外膜窗。切除内膜后，脑组织明显搏动增强，并逐渐膨起。硬膜下留置引流管，常规关颅。

结 果

1 手术结果 23例患者均手术顺利，在术后1周内，10例颅内高压患者症状完全消失；5例肌力下降均恢复肌力至4级以上；5例头晕者症状基本缓解，但记忆力恢复不明显；3例精神症状者术后明显缓解。有1例患者（女，67岁）术后第3天出现左侧肺部感染，经抗生素治疗两周后痊愈出院。所有患者术后3～7d行头颅CT检查，全部23例血肿吸收理想，脑组织复位良好（见图1～3）。血肿外膜厚2．0～4．5mm，平均2．45mm。血肿内膜厚0．4～1．2mm，平均0．85mm。

图1 术前CT提示右侧额颞顶慢性硬膜下血肿，血肿腔内有分隔，右侧侧脑室体部明显受压，中线位移约1．0cm

图2 术后第3天CT提示原慢性硬膜下血肿已基本吸收完全，中线结构复位良好

图3 术后8月MRI，T1像示：血肿完全清除，无复发

2 病理结果 术中发现和术后病理提示：血肿外膜为炎性肉芽组织；血肿内膜为增生纤维组织。

3 随访结果 23例患者术后随访6～14个月，平均随访11．2个月，CT或MRI复查提示无血肿复发，5例肌力下降者均恢复至Ⅴ级肌力，3例精神症状患者均恢复正常，4例记忆力下降者2例基本恢复，2例改善不明显。

讨 论

慢性硬膜下血肿的发病机制目前尚不完全清楚，可能与老年性脑萎缩后的颅内空间相对增大有关。当遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入到上矢状窦的桥静脉撕裂、出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔内，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿逐渐扩大［2］。目前，手术治疗是该疾病的惟一选择，术后并发症、残余血量、复发率以及临床症状的缓解程度是评价治疗效果的主要标准。

20世纪60年代以前，慢性硬膜下血肿的手术治疗一直存在开颅和钻孔引流两种方式的争议。1964年，Svien等对69例（50例开颅术，19例钻孔引流术）慢性硬膜下血肿患者进行了预后分析，统计结果显示：钻孔引流术拥有更低的术后并发症和血肿复发率［3］。由于微创神经外科在这一时期的发展，该文献引起了广泛的影响。其后的回顾性文献也不断证实这一结论［4，5］，成为多数神经外科医师常规采用钻孔引流术的理论依据。然而，我们在实际工作中，发现钻孔引流术后血肿清除并不理想，血肿残余和复发率高，导致临床恢复欠佳。Almenawer等报道了一项大样本临床研究，发现慢性硬膜下血肿采取钻孔引流术后复发率为5%～33%［1］，结果难以令人满意。

因此，我们需要重新审视开颅手术对慢性硬膜下血肿治疗的优势。随着现代麻醉技术的发展和开颅术的进步，全麻和开颅引起的术后并发症发生率逐渐下降［6］，使其不再成为开颅手术的主要障碍。2008年，我们报道了4例慢性硬膜下血肿患者行开颅血肿清除术的预后情况［7］。在本组病例中，病例数增加到23例，仅1例（4．3%）出现术后肺部感染，其余均无严重术后并发症出现。同时，在开颅术中我们发现，血肿外膜对脑组织没有束缚表现，切除后脑组织局部依然凹陷；而血肿内膜对脑组织有明显的束缚，当内膜切除后，脑组织短时间内有明显的隆起复位，是本组患者术后血肿清除完全和临床症状恢复良好的重要原因。

既往文献中，慢性硬膜下血肿术后复发危险因素包括高龄、双侧血肿、高血压、糖尿病及病理性或医源性的凝血功能障碍等。本研究显示：血肿内膜对脑组织的束缚作用也是其中重要原因。因此，在慢性硬膜下血肿的手术治疗中，血肿内膜的切除十分关键，而钻孔引流术不能解除这一因素。

在开颅手术中，有以下几点需要注意：①血肿外膜都有丰富的血管分布，术中切除血肿外膜时，不宜超出硬膜窗范围，以免在手术视野外碰到难以控制的出血和渗血；②内膜与蛛网膜有明确界限，易于剥离，但内膜在周边与外膜可有紧密黏连，因此在切除内膜时，为避免牵拉撕扯外膜，超出外膜窗范围的切除也是有风险的；③内膜对脑表面明显的束缚，切除范围要尽可能大，我们在术中内膜切除基本在6cm×5cm左右，效果良好；④本组患者年龄均小于70岁，对于年龄更大的患者，开颅手术的选择需要慎重。

总之，在全麻技术逐渐安全和开颅技术日趋先进的背景下，慢性硬膜下血肿开颅血肿清除术具有可靠的疗效和安全性。

［1］ Almenawer SA，Farrokhyar F，Hong C，et al．Chronic subdural hematoma management：a systematic review and meta－analysis of 34829patients［J］．Ann Surg，2013，16（5）：1－3．

［2］ 王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2004：448－450．

［3］ Svien HJ，Gelety JE．On the surgical management of encapsulated subdural hematoma．A comparison of the results of membranectomy and simple evacuation［J］．J Neurosurg，1964，21（3）：172－177．

［4］ Thomas－Marc M．Chronic subdural hematomas：a review［J］．J Neurosurg，1981，54（5）：637－645．

［5］ Mondorf Y，Abu－Owaimer M，Gaab MR，et al．Chronic subdural hematoma－craniotomy versus burr hole trepanation［J］．Br J Neurosurg，2009，23（6）：612－616．

［6］ Rughani AI，Rintel T，Desai R，et al．Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at maine medical center［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2011 ，23（1）：18－24．

［7］ 李瑞春，张晓东，杜昌旺，等．成人慢性硬膜下血肿开颅血肿清除术的临床研究［J］．华西医学，2008，23（6）：1253－1254．