浙江大学临床医学专业PBL教学实践经验

张咸宁，陈周闻，韩 魏，夏 强，俞 方

(浙江大学医学部，浙江 杭州 310058)

PBL是世界医学教育的一种全新改革和发展趋势，国内十几所高校已在医学教育中运用或正在引入[1]。PBL的内涵是对传统灌输式教育理念的挑战，即教育的根本是尊重学生的兴趣，培养其自主学习和终身学习的能力[2]。

浙江大学自2009年开始在八年制临床医学专业学生中全面推行了以PBL为主的新医学教育整合性课程，实行“八年一贯、两段完整”的“4+4”模式，即学生在前4年选择浙江大学除医学之外的任何专业攻读本科学位，获学士学位后进入医学院;后4年进行医学专业训练，毕业后授予医学博士学位。“4+4”模式给学生提供了一个完整的非医类的本科教育，使其在自然、人文和社会科学方面得到充分的训练。当跨入医学院时，他们是一批具有睿智思维、良好素养及成熟人格的医学生。

一、临床前课程体系

八年制医学课程体系的基本框架是在临床案例的驱动下，贯穿基础和临床知识的系统设计，综合了基础医学、公共卫生、人文、社会、伦理的模块化课程体系。主体是八个模块化课程，纵向课程(包括遗传学、行医学、临床技能与临床推理、公共卫生和人文、伦理学等)贯穿医学院阶段的前两年，临床见习从第二年开始。并设置特别选修和研究模块(详见表1和2)。

课程体系的主要特点:(1)以病例为驱动的课程设计(共55个PBL案例);(2)基于系统的、多学科的、整合性模块化课程;(3)教学内容根据系统相关原则设置，系列模块知识深度逐渐加大，与临床的关系更加密切;(4)纵向与模块课程内容有机交织;(5)强调自我导向学习和终身学习能力的培养;(6)极早期临床技能学习，使用标准化病人;(7)注重信息的获取、评价和管理能力;(8)科研能力训练;(9)注重学习评价和课程评价，形成性、终结性和面对面评价并重[2-3]。

二、PBL案例学习

采用的是经典PBL的“双阶段、七步法”[4]。第一阶段:(1)弄清不熟悉的术语;(2)界定问题;(3)头脑风暴(brain storm);(4)重新结构化问题;(5)界定学习目标。第二阶段:(6)收集信息和个人学习;(7)共享学习到的信息。两个阶段之间的时间为自主独立学习阶段。

表1 浙江大学医学部临床医学专业八年制八个模块课程及其主要内容

表2 浙江大学医学部临床医学专业八年制模块课程的典型教学周安排

在PBL中，8-9位学生为一个小组。进行案例讨论时，学生会层层深入，逐步提出多个学习问题(learning issue，LI)。在第一次讨论结束时，学生会归纳出8-10个LI。在自主学习阶段，学生查阅各种权威和有效的资源，撰写 LI报告，并上传到数字化学习平台，供同组学生互相学习。这种同伴互教模式在扩大知识面、增强学习的责任心、写作能力的提高、文献信息的检索和判断、提高表达能力等多个方面具有不可替代的重要作用。导师对学生提交的LI报告和JC报告进行及时反馈。在第二次讨论中，学生就LI的疑问和重要内容再进行补充。

学生还必须完成1-3篇与周学习目标相关的专业英文文献阅读(journal club，JC)。并写出JC报告，做好PPT，以便在第二次讨论中仔细讲解。文献一般选自顶尖的医学期刊。

三、PBL中存在的问题及解决方法

(一)PBL案例中人文关怀的缺失。

目前，浙大使用的是“本土化”了的美国UCLA医学院慷慨惠赠的案例。虽然个别案例人为地设计了人文关怀，但还远远不够。因为在PBL实践中，医学生很少考虑患者的看法，总是纠结于疾病的诊断和鉴别诊断，而医学诊疗模式“生物—社会—心理”并没有得到较好的体现。

为此，在第一次讨论时，在解释医学术语后让学生分几步走:(1)站在患者的立场提出就诊的问题;(2)从医生专业的角度提出问题;(3)角色扮演。导师让学生扮演患者的角色，尤其是在第二次讨论时不断站在患者的角度，讨论问题的释疑和诊疗计划。

(二)PBL讨论课时临床思维的无序。

学生的临床诊断思维经常较为紊乱和无序，拿到PBL案例材料之后，像在迷宫里乱窜。要求学生遵循PBL临床思维的十个步骤:(1)解剖学上有何结构异常?(2)生理学上有何功能异常?(3)病理生理学上的变化和发病机制可能;(4)诊断技巧判断可能的病因;(5)对病情抓重不放轻;(6)提出1-2个假说;(7)通过逻辑分析和实践对假说加以检验;(8)鉴别诊断;(9)最大可能的诊断;(10)进一步处理的措施。

(三)循证医学的遵循。

虽然学生们在第二阶段开始前查阅了许多相关资料，并通过JC学习高水平的实验性研究。但不少学生并未使用导师推荐的国外权威循证医学数据库(如DynaMed和Epocrates等)。为此，我们强调，可以使用智能手机查询医学术语的概念;但应慎重对待所给证据的来源和可靠等级。

另外，应鼓励学生列出尽可能多的 LI，实际上传LI作业时仅挑选其中一部分，剩余的供自学，就能达到良好的学习效果。

四、结 语

虽然还没有一种客观的评估方法明确证实PBL的效果，包括学生从中获得知识和临床技能、自我学习能力、文献检索能力和职业胜任力等，但国外对PBL的争论，早已从“why PBL”步入“how PBL”。根据调查，浙大学生对PBL的满意率在96%以上，师、生的教、学理念均得到了很大的转变和提高。目前最重要的是努力完善课程的设计体系，提高导师在小组讨论课上的面对面引导能力，完善PBL案例，发明新的促进学生主动学习的手段以及追踪和评估毕业生的后续[5]。

[1]Kong J，Li X，Wang Y，et al.Effect of digital problem-based learning cases on student learning outcomes in ophthalmology courses[J]. Archives of Ophthalmology，2009，127:1211-1214.

[2]张咸宁，季晓庆，夏 强，等.打造与国际接轨的PBL医学教育评价系统[J].中国高等医学教育，2011(6):25，42.

[3]Yu F，Xu L，Lu D，et al.The integrated clerkship:an innovative model for delivering clinical education at the Zhejiang University School of Medicine[J]. Academic Medicine:journal of the Association of American Medical Colleges，2009，84:886-894.

[4]Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH.The process of problem-based learning:what works and why[J].Medical Education，2011，45:792-806.

[5]Bridges S，Whitehill TL，McGrath C.The next generation:research directions in PBL[B].In:Bridges S，et al.Problem-Based Learning in Clinical Education:The Next Generation.Dorsdecht:Springer Science，2012，pp225-231.