老年颅脑外伤并发低钠血症的临床分析

辛惠宁 黄绳跃 王开宇 (福建省立医院神经外科，福建 福州 350101)

颅脑外伤合并低钠血症易诱发抽搐，脑组织缺氧，脑细胞水肿，意识状态恶化，导致病情加重甚至死亡。外伤后低钠血症的发生有自己的特点。本文探讨老年颅脑外伤后低钠血症发生的临床特点及相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2008年1月至2011年3月的颅脑外伤患者283例。纳入条件:年龄＞16岁，患者入院GCS评分均大于7分，家属知情并同意参加。排除:开颅手术者;特重型颅脑损伤;既往有明确的心衰、肾衰病史的患者。其中老年组(年龄＞60岁)100例，男59例，女41例，年龄60～86岁，平均(73±11)岁;非老年组(年龄＜60岁)183例，男109例，女74例，年龄16～60岁，平均(37±14)岁。均在伤后24 h内入院，受伤原因包括交通事故、跌倒伤、高处坠落伤及打击伤。经螺旋CT或颅脑MRI扫描明确诊断，表现为脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血或弥漫性轴索伤。

1.2 方法 治疗期间常规观察记录患者生命体征、意识、瞳孔变化，每天进行GCS评分。记录24 h液体出入量，测中心静脉压(CVP)及实验室检查(血钠、血浆渗透压、血红细胞压积、尿钠、尿渗透压、尿比重)1次/d。

1.3 观察指标 两组患者低钠血症的发生率、发生时间、持续时间、分型及两组患者的治疗、病程及预后。

1.4 统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验和秩和检验，计量资料的比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组并发低钠血症的发生情况 两组患者发生低钠血症的发生率、发生时间、持续时间、程度、平均病程、预后的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组并发低钠血症的临床特点 老年患者低钠血症发生的时间多在伤后的第3～5天起出现，持续时间多大于7 d，其中的15例记录到负水平衡、血细胞比容增高，低血钠、高尿钠，符合脑性耗盐综合征(CSWS)的诊断，给予积极的补水补钠治疗。另5例患者表现为正水平衡，血液稀释，血细胞比容减低，低血渗高尿渗，符合SIADH的诊断，给予积极限水及补钠治疗。该组患者平均住院时间为32 d，治愈7例，好转11例，死亡2例。非老年组中发生低钠血症的21例年轻患者中，低钠血症发生的时间多在伤后的第5～7天，持续时间多在7 d以内，15例符合CSWS的诊断，6例符合SIADH的诊断。本组患者平均住院时间为23 d，治愈12例，好转9例，没有出现死亡病例。

表1 两组患者并发低钠血症的情况

3 讨论

老年人颅脑损伤后相对年轻颅脑外伤患者易出现低钠血症，可能是由于老年患者对钠丢失的耐受力降低。颅脑外伤后，钠摄入、排出的轻度改变都会引起严重的低钠血症;另外，老年人肾脏保钠功能的下降也可能使老年人低钠血症的发生率有所增高。老年颅脑外伤患者合并低钠血症的发生时间较年轻患者低钠血症的发生时间有所提早，持续时间有所延长(P=0.04)。可能是因为老年人调节电解质平衡的能力较弱，老年人的心肾功能限制了输液量及补钠的速度，从而增加了治疗难度，在疾病的过程中更容易发生低钠血症。而且与老年患者的饮食、对疾病的耐受等多方面因素相关。

低钠血症的临床症状与低钠血症的严重程度有直接关系，但和病情发展的快慢更密切。老年颅脑外伤后急剧出现的低钠血症常可出现明显神经系统症状，缓慢发生的低钠血症临床症状较少，通常无明显神经系统症状。这主要是由于快速出现的血钠过低，使水快速进入细胞内，造成脑水肿而出现神经系统症状。

相对于年轻患者，老年人对低钠血症比较敏感，当血钠并不是很低时即可引起神经精神症状，老年人颅脑外伤后并发中重度低钠血症患者的昏迷时间、住院时间明显延长，同时并发症显著增加。应高度重视低钠血症的发生，及时处理，严密监测血钠水平，改善预后。尽早识别低钠血症并采取适当的临床干预措施是改善患者预后的关键〔2〕。颅脑创伤死亡原因分析显示，大约有62%的患者死于并发症〔3〕。近年来，脑损伤与神经内分泌的关系日益受到关注，神经内分泌的失调可直接影响疾病转归〔4，5〕。本研究中所有患者经颅脑 CT或MRI明确诊断，部分患者合并脑干、下丘脑等损伤，伤后可能影响中枢系统内分泌功能。

中枢性低钠血症以CSWS多见，其次为SIADH。本组病例老年患者的低钠血症以CSWS为主，与文献报道相符〔1〕，与年轻患者低钠血症的临床分型相类似(P=0.54)。对符合CSWS诊断的患者予饮食补盐及静脉补充生理盐水，适当扩容，必要时补充高渗盐水;对符合SIADH的患者，通过适当限制饮水，控制补液量，及联合利尿等措施，低钠血症均得到有效控制。

综上，水钠平衡在脑水肿发生发展过程中占据重要地位。对急性颅脑外伤、特别是老年人颅脑外伤后合并低钠血症的研究，有助于深入了解脑水肿的发生机制，对进一步的治疗有重要的指导意义。今后，仍需大量的临床资料收集，寻找新的、客观的实验室指标，快捷鉴别CSWS和SIADH，防治低钠血症。

1 侯博儒，任海军，高俊玮，等.中枢性低钠血症的诊断和治疗(附128例报告)〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2009;36(1):5-7.

2 Tareen N，Matins D，Nagami G，et al.Sodium disorders in the elderly〔J〕.Natl Med Assoc，2005;97(2):217-24.

3 Baker Andrew J，Park Eugene，Mazer David C，et al.Effects of resuscitation fluid on neurologic physiology after cerebral trauma and hemorrhage〔J〕.J Trauma Injury Infection Critical Care，2008;64(2):348.

4 Ghigo E，Masel B，Aimaretti G，et al.Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury〔J〕.Brain Injury，2005;19(9):711.

5 Micol SR，David B，Arciniegas C，et al.The neuroendocrine effects of traumatic brain injury〔J〕.Neuropsychiatry Clin Neurosci，2007;19(4):363.