强直性脊柱炎关节置换术后25年翻修治疗1例

郝云甲 范家强 付海涛 陈 伟 (吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

强直性脊柱炎是一种常见的结缔组织病，主要表现为骶髂关节、脊柱和周围关节的炎症，而髋关节是最常见受累的大关节〔1〕。随着疾病的进展，会出现髋关节活动受限，并逐步发展为关节融合，人工全髋关节置换术被视为改善晚期髋关节病变的主要手段〔2〕。然而，此类患者多数存在脊柱强直屈曲畸形，继发关节周围软组织僵硬、骨质疏松等，使假体容易出现脱位、松动、下沉等，假体的使用寿命大打折扣〔3〕。本文就强直性脊柱炎关节置换术后25年假体松动1例进行分析。

1 临床资料

患者，男，47岁，因左髋部疼痛1年，加重伴活动受限2个月，于2013年3月25日入院。患者30年前患强直性脊柱炎，并在3年后逐渐出现腰骶部及双侧髋关节活动受限，据当时描述，髋关节间隙明显变窄，伸曲活动度20°～30°。于25年前(患病5年后)行双侧髋关节置换手术，术后半年后逐渐恢复正常，20多年来关节活动正常，行走良好，近1年左髋关节疼痛明显，2个月前疼痛加重并出现活动受限而入院。查体:患者拄双拐入病房，腰部僵硬，双髋前外侧分别可见1个约10 cm大小皮肤瘢痕，左髋关节活动度:前屈 90°，后伸 0°，外展 0°，内收 30°，外旋25°，内旋5°。双髋正位片(图1A)示:左侧股骨假体上移，股骨假体周围出现透亮带，腰椎及骶髂关节融合。诊断:人工髋关节置换术后左侧假体松动。患者入院后行双髋正侧位等比例片，并行详备的术前设计，确定髋臼侧及股骨侧假体型号(图1B):髋臼侧为骨水泥型假体，股骨侧为生物型假体。准备髋臼侧、股骨侧及骨水泥取出器械。待患者术前检查完备后，于全麻下行左侧髋关节翻修术，取后外侧入路，显露并充分松解后脱出关节，术中见股骨侧假体明显松动，颈部有肥厚瘢痕形成，清除瘢痕后，在未及任何阻力情况下轻松取出股骨侧假体;髋臼侧假体无明显松动，取出困难，遂采用分割法分块取出髋臼侧假体。充分刮除髋臼内增生软组织及残留骨水泥，发现髋臼后壁存在腔隙性骨缺损，按照术前模板测量用不同型号的髋臼锉依次打磨髋臼，直至骨床有新鲜渗血，于缺损处取同种异体松质骨条植骨，并用金属钛网加强髋臼，最后植入骨水泥型髋臼假体，完成髋臼侧翻修治疗。刮除股骨髓腔内软组织，充分暴露髓腔，可见股骨近端髓腔内壁存在骨缺损，取同种异体松质骨条进行髓腔内打压植骨，植入骨水泥型加长股骨侧假体，并复位髋关节，显示张力适中，屈伸活动自如，逐层缝合，术后X线示假体位置良好。术后3个月复查，X线示假体位置良好，患者已能自由行走，Harris评分:91分。

图1 双髋正位X线片

2 讨论

人工全髋关节置换术通过充分切除病损组织，重建关节功能，极大减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，短期疗效令人满意〔4〕。但强直性脊柱炎患者由于其存在不同程度的关节局部肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，疗效较骨性关节炎或股骨头坏死的患者差，主要并发症有松动、异位骨化等〔5〕，因此，选择合适的手术时机往往对术后功能的恢复至关重要。本病例患者，在关节功能出现障碍，关节间隙变窄的情况下，并没有等到关节完全融合的情况下及时进行人工髋关节置换，保留了关节周围肌肉软组织的功能，经过长达25年的时间，虽然当时假体与现在假体在设计、质量、材质、手术技术以及骨水泥技术等方面都存在明显差距，但仍然表现出良好的关节功能。髋关节翻修术创伤较大，是否能够耐受手术打击，必须全面详细地询问病史，仔细查体，了解患者的基本健康状况。

X线检查是翻修术式选择的依据，同时也是确定初次手术失败原因及失败程度的基本手段，一般包括双髋正位X线片及股骨正侧位X线片。另外，CT平扫也是一种很必要的检查手段。通过影像学检查，可以评估患肢短缩程度，假体是否已经存在松动，是否存在进行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺损等〔6〕，测量股骨缺损范围及股骨狭部髓腔直径，采用模板预测所需使用假体型号，使股骨假体能够通过缺损区域。此例患者可以看到虽然关节置换经历了25年，但髋臼位置良好，并没有出现上移、内陷等问题，股骨侧的骨皮质保留完整。

多数髋关节翻修患者有髋臼或(和)股骨骨缺损，加大了手术难度，因此，合理的骨缺损分型可以指导临床治疗。国际广泛采用的是AAOS分型〔7〕，术前很难进行骨缺损的评估，但术中又很有帮助，此例患者术中髋臼是典型的腔隙性骨缺损，因此进行了打压植骨，然后采用了加强网进行加强，Paprosky分型是非常实用的分型系统，依据髋关节中心的移动程度和方向、耻骨溶解程度以及泪滴是否破坏将髋臼骨缺损进行分型，股骨干根据干骺段端溶解情况范围来分型〔8〕，对于术前缺损的认识极有帮助。因此术前充分准备了植入骨，延长柄的股骨侧假体，以及加强网。

翻修手术中假体的取出，往往是手术成败的关键，假体取出困难，取出过程中出现骨折等都是面临的最实际问题，但对于翻修手术，无论是生物型假体还是骨水泥型假体，在取出过程中都应尽可能多的保留骨质〔9〕。对于明显松动的假体，可以直接取出;对于稳定固定的假体，可分块取出，这样可以尽可能多的保留骨量。此例患者，髋臼侧假体无明显松动，取出困难，为了保留多的骨量，并没有采用在髋臼周缘环行凿骨的方式，而是采用分割法分块取出髋臼侧假体，大大保留了珍贵的骨质，使髋臼侧的骨缺损并没有出现结构性缺损，避免了结构性植骨，以及采用强度更高的加强杯固定，对于股骨假体取出，必须彻底清除股骨假体周围软组织及骨赘，是避免发生骨折的重要措施。大转子延长截骨，是对于那些显露极为困难，假体难以取出的情况下无奈的选择〔10〕。

髋关节骨缺损的重建与否，直接关系到翻修假体的稳定性及远期疗效。骨缺损的重建方法主要包括颗粒打压植骨和结构性植骨，颗粒打压植骨主要用于髋臼包容性骨缺损和股骨髓腔内植骨发挥充填和支架作用，结构植骨主要用于髋臼或股骨节段性骨缺损，来重建骨性支持结构〔11〕。对于一些严重的骨缺损，在进行植骨的同时，需要联合钛网、加强杯或其他组件加固〔12〕。股骨侧翻修选择骨水泥型柄还是非骨水泥型柄尚存在争议，选择应综合考虑骨缺损的程度、患者的年龄、活动量等〔13〕。对于股骨近端存在腔隙性或节段性骨缺损，但髓腔直径仍然在18 mm以内，完整的股骨峡部骨干区在4 cm以上患者，首选能够提供远端固定的一体式全涂层或广泛涂层长柄非骨水泥型假体，或能够同时提供远近端固定的组配式假体，但对于髓腔扩大＞18 mm，完整骨干区＜4 cm，结合打压植骨技术，应用长柄骨水泥假体，不仅能增加骨量，而且能够尽早功能训练，也是一种理想选择〔14〕，本病例采用此方法，在术后的恢复过程中，显示出良好的效果。

对于强直性脊柱炎的患者，在关节功能出现障碍，但关节周围肌肉软组织功能仍相对良好，骨质没有出现严重疏松的情况下，及早进行人工髋关节置换是明智的选择。

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