不同微创腔内手术方式治疗膀胱结石老年患者的临床疗效比较

周 毅 王 伟 姚 远 杨剑文 卢启海

(广西医科大学附属柳州市人民医院泌尿外科，广西 柳州 545006)

膀胱结石是一种泌尿外科的常见病，在其治疗方面，传统膀胱切开取石术存在较多的缺点，比如手术创伤较大，术后并发症较多，恢复较慢等，因此，目前多采用膀胱腔内微创治疗方法，包括液电碎石术、经尿道机械碎石术、超声碎石术、激光碎石术、气压弹道碎石术等。然而，这些方法也存在一些缺点，比如对相对较大的、多发的膀胱结石单纯用尿道碎石治疗是比较困难的，并且亦有相应的并发症发生，包括尿道结石嵌塞、严重出血等〔1〕。我院于2010年6月至2013年3月对79例膀胱结石患者分别采用膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石、经尿道U100激光碎石及气压弹道碎石术，分析其临床资料，对三种方法的疗效及安全性进行研究比较。

1 资料与方法

1.2 病例分组 按膀胱结石处理方式不同将病例分为3组:膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石组(膀胱穿刺取石组，26例)、经尿道U100激光碎石组(U100激光碎石组，27例)及经尿道气压弹道碎石组(气压弹道碎石组，26例)。

1.3 手术方法 对所有患者做连续硬膜外麻醉，在取截石位。膀胱穿刺取石组:其头低脚高为15°，放置入30°膀胱镜，再将膀胱镜进水通道与气腹机相接，向其中注入CO2气体，建立气膀胱，并将气压维持在10～14 mmHg。待膀胱充盈后，再次做膀胱镜检以明确结石数量及其大小，在耻骨联合的上方纵行切开皮肤约8～12 mm，然后在膀胱镜的引导下，经耻骨将一10 mm Trocar刺入膀胱，以建立经皮膀胱通道。若为单发结石，则可用专用于腹腔镜的闭合式胆囊取石钳将结石连同Trocar夹住一起取出;若为多发结石，则可用闭合式胆囊取石钳将结石取出;若结石较大，可先用闭合式胆囊钳将结石夹碎，再逐一取出结石;若结石大且质地坚硬而无法夹碎取出，则应在取石前留置起引导作用的导丝，再重复穿刺取石，在取石时可根据具体的结石大小适当的延长皮肤切口，扩张肌层，然后将Trocar同结石一并取出，注意在此操作中不要将导丝带出体外。将腹直肌前鞘及皮肤切口缝合好并放出CO2。退出膀胱镜，而留置Foley双腔导尿管。

U100激光碎石组及气压弹道碎石组:将德国WolfF8/9.8输尿管镜插入膀胱内，从输尿管镜工作通道插入激光光纤(或弹道碎石杆)，冲水保持视野清晰，直视下粉碎结石。先将大块结石碎成小块，再逐个击碎成5 mm以下的石屑。退出输尿管镜，更换膀胱镜，用Elick吸出碎石。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件包进行分析，测定数据采用s表示，组间差异采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况资料比较 3组患者在年龄、结石数量、结石直径、结石大小构成比方面无差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 3组手术治疗效果比较 表2可见，与U100激光碎石组及气压弹道碎石组比较，膀胱穿刺取石组在手术时间及住院费上具有明显优势，差异均有统计学意义(t=2.36、7.84，均P＜0.01);但在留置尿管时间上U100激光碎石组及气压弹道碎石组优势较明显(t分别=3.41、3.19，P均＜0.05);而在手 术成功率方面，3组相比较，差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

表1 3组患者的一般情况资料比较(s)

表1 3组患者的一般情况资料比较(s)

组别 n 年龄(岁)结石数量(个)结石直径(cm)结石直径〔n(%)〕＜1.5 cm 1.5～2.5 cm ＞2.5 cm膀胱穿刺取石组 26 76.34±10.02 1～11 2.91±1.87 4(15.38)12(46.15)10(38.46)U100激光碎石组 27 77.18±9.46 1～9 2.83±1.74 6(22.22)10(37.03)11(40.74)气压弹道碎石组 26 74.59±10.38 1～7 2.85±1.69 5(19.23)12(46.15)9(34.61)P值 0.765 0.831 0.439

表2 三组手术治疗效果比较(s)

表2 三组手术治疗效果比较(s)

与其他两组比较:1)P＜0.01;2)P＜0.05

膀胱穿刺取石组 26 12.45±5.261) 100 3.60±1.042)3 302.8±543.41)U100激光碎石组 27 30.19±11.31 88.88 1.60±0.512)5 184.2±720.3气压弹道碎石组 26 29.05±9.49 92.30 1.71±0.462)4 811.9±681.4

2.3 3组不同大小结石手术效果比较 表3可见，各组内比较，不同直径结石手术成功率在U100激光碎石组及气压弹道碎石组的差异有统计学意义(P＜0.05)，而在膀胱穿刺取石组的差异则无统计学意义(P＞0.05)。在结石直径大于2.5 cm的手术时间和手术成功率上，3组比较膀胱穿刺取石组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。U100激光碎石组及气压弹道碎石组因结石较大、较硬，分别有3例、2例手术失败，所有失败病例均改为膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石术治疗，均获得成功。所有病例出院前均复查B超无残余结石，尿常规无明显尿路感染，术后无尿漏、切口感染等并发症。对44例患者随访3～12个月，其随访时间平均为7.2个月，无排尿不畅症状，B超复查无结石复发。

表3 3组不同大小结石手术效果比较(s)

表3 3组不同大小结石手术效果比较(s)

与其他两组比较:1)P＜0.05

组别 n 结石直径小于1.5 cm手术时间(min)手术成功(%)结石直径1.5～2.5 cm手术时间(min)手术成功(%)结石直径大于2.5 cm手术时间(min)手术成功(%)膀胱穿刺取石组 31 8.45±2.26 100 12.78±3.39 100 20.09±4.111) 1001)U100激光碎石组 24 10.45±3.07 100 24.19±4.51 100 38.01±8.06 72.72气压弹道碎石组 24 10.69±2.91 100 27.98±5.06 100 39.39±8.61 77.77

3 讨论

引起膀胱结石的病因一般有以下两个方面:一是上尿路结石排出至膀胱所引起;二是或存在下尿路梗阻性疾病所引起，比如BPH等。目前对这些患者的治疗主要以各种腔内技术下的微创治疗手段为主，其中以经尿道碎石取石术〔2〕使用最广泛。本次研究采用膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石术、经尿道U100激光及气压弹道碎石术3种微创腔内手术方式，针对3种方法的疗效及安全性进行研究比较。经尿道气压弹道碎石术具有碎石成功率高、不损伤器械且不放电等优点〔3〕，是一种相对较为理想的治疗膀胱结石疾病的方法，但对多发结石或质地较硬的结石碎石效果差，达不到碎石的效果，以致不能完全清除结石，反而增加手术时间，甚至导致膀胱黏膜损伤或穿孔。经尿道U100激光碎石术碎石效果较好，能对各种密度的结石达到很好的粉碎效果，其缺点是冲击力相对较大，容易导致结石移位。因此，对于膀胱大结石，经尿道U100激光碎石术碎石时间会显著延长，效率低，且容易产生大量的形成“雪花状”的结石碎屑，导致视野模糊，造成手术困难。有相关文献报道〔4〕这两种术式主要适用于结石直径＜2.5 cm的单纯膀胱结石或直径较小质地不硬的多发膀胱结石患者。本次研究显示，在结石直径大于2.5 cm的手术时间和手术成功率上，膀胱穿刺取石组有较大优势。并且膀胱穿刺取石组在手术时间及住院费上具有明显优势。

本次研究我们利用腹腔镜Trocar能维持气腹压力的原理，在膀胱镜下建立CO2气膀胱，并行膀胱穿刺取石治疗。Yueng等〔5～8〕于2002年首次报道CO2气膀胱方法，其优势在于:① 在气膀胱下进行操作，不仅可以保证膀胱能在充盈状态下进行手术操作，为其提供足够的手术操作空间，而且可以避免在传统水膀胱条件下液体外渗的可能;②以气体作为介质与以水为介质相比，前者视野更清晰，且出血也不会使介质澄明度发生太大改变而影响手术视野及操作;③Yueng等〔5〕证实，CO2气膀胱不会明显影响机体正常生理环境，本组显示无电解质紊乱及高碳酸血症发生。

除了以上CO2气膀胱方法的优势外，我们分析认为，膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石方法治疗膀胱结石还有以下几个方面优点:①所需器械相对简单，不需要昂贵的碎石系统，从而降低了医疗成本，减轻了膀胱结石患者经济负担;② 选用10 mm Trocar做膀胱穿刺，其管径粗，可反复多次取石，结石粉碎率及取石效果明显增高，并且采用了小切口微创手术，术后不需要留置膀胱造瘘管;③对于前列腺增生合并膀胱结石患者，可进行同期治疗，术中通过膀胱造瘘，持续做低压灌注冲洗，从而有效避免TURS的发生;④ 可以避免经尿道途径的反复多次碎石及取石，从而减少了对尿道黏膜的损伤概率;⑤ 手术不仅创伤较小，而且并发症少，术后恢复较快;⑥手术操作相对简单，风险较小，低年资医师易于快速掌握。

在本次研究中我们总结出手术操作时应在以下方面加以注意:①为了避免损伤膀胱后壁及腹膜，应使膀胱保持良好的充盈状态，并使气压维持在10～14 mmHg，且应在膀胱镜引导下进行穿刺;②若是多发性结石，应先取较小的结石，再钳碎较大的结石，然后逐一取出，若结石质地较硬需要重复穿刺取石时，应将输尿管导管留置作为引导，必要时可以适当延长皮肤切口，并扩张肌层，用弯钳协助取出结石;③术中应采用头低脚高位(15°)，从腹膜向上推移，以便将结石固定在膀胱顶壁或底部，便于取石，还可以避免穿刺将其损伤;④对于同期做前列腺电切患者，一般应先取石后再做电切。若采用先取石，在做前列腺电切，则可以减少膀胱出血，从而使视野更加清楚，取石后应留置膀胱造瘘，并持续低压灌注冲洗行前列腺电切，以减少对水产生的吸收，从而减少或避免TURS的发生。

本研究结果认为膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石术对于较大、多发的膀胱结石具有较好的疗效，且具有手术时间较短、微创、并发症较少、恢复较快、费用较低、简单易学等诸多优点，适合于低年资医师或基层医院普及与推广。但同时应注意，对于结石直径小于1.5 cm的患者，应采用经尿道碎石取石术治疗;对于结石直径大于5 cm、尿道狭窄而不能插入膀胱镜、下腹部有手术史、或合并膀胱肿瘤等结石患者，不适合采用该方法。

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4 桂 萌，严春寅，黄玉华，等.膀胱结石对前列腺增生患者术后下尿路症状恢复的影响〔J〕.江苏大学学报(医学版)，2013;23(1):61-4.

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