膝关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝关节骨关节炎的疗效对比

孙启彬 王 玉 (济南市第三人民医院脊柱关节科，山东 济南 2500)

膝关节骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生，也称退行性关节炎，以关节疼痛、肿胀及关节活动功能障碍为主要表现。近年来随着微创技术的发展，关节镜在膝关节清理术中的应用也得到越来越多的认可;多数文献报道经关节镜治疗后患者疼痛减轻〔1〕，但没有证据显示关节镜下清理术可以治愈或延缓骨关节节的进展，也有学者对关节镜下有限清理及广泛清理的效果质疑。本文拟探讨膝关节骨性关节炎分别行有限与广泛清理的近期及远期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月至2011年10月本院收治的单侧膝关节骨性关节炎130例，均有明显的疼痛及关节肿胀，内科服药镇痛治疗效果不佳。排除肝肾功能不全、结缔组织病、心血管病、肿瘤等患者，排除术后失访患者。130例中，男62例，女68例;年龄49～68岁，平均(57.4±6.2)岁。随机分为研究组和对照组，各65例。研究组男30例，女35例;平均年龄(56.5±5.2)岁;病程0.5～4年〔平均(2.6±1.2)〕年;X 线分级参考Kellgren-Lawrence标准〔2〕:Ⅰ级28例，Ⅱ级20例，Ⅲ级17例。对照组男32例，女33例;平均年龄(57.2±6.0)岁;病程1～5年，平均(2.4±1.0)年;X线分级:Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者行腰硬联合麻醉，取仰卧位，止血带止血，术区消毒铺巾，采用内外侧膝眼入路，行关节镜下广泛清理术。诊断性关节镜检查后，使用约10 L液体进行关节灌洗，然后清除镜下可见到的非正常组织，刨除增生的滑膜，并清除增生骨赘，刮除粗糙软骨，清除碎屑，修剪半月板使其表面光滑，边缘坚实，打磨软骨，摘除游离体。清除完成后进行关节冲洗、抽液，切口皮内缝合，加压包扎。

1.2.2 研究组 患者体位、麻醉、手术入路均同对照组，行关节镜下诊断后，仅进行关节灌洗，摘除游离体，切除不稳定半月板裂瓣及半游离的软骨瓣，不进行广泛的滑膜切除和骨赘摘除，不进行软骨修整成型。术后处置同对照组。

1.3 评价指标 记录两组手术时间、术后患者恢复时间。术后随访至少1年，手术前后分别采用膝关节综合评分系统及Lysholm评分系统对患者膝关节功能进行评分〔3，4〕。前者以无、轻、中、重分别对膝关节功能相关的6个项目计0、1、2、3分，综合评分不足6分为轻度，7～12分为中度，12分以上为重度，以手术前后综合评分降低一级为治疗有效。Lysholm评分以跛行(5分)、负重(5分)、下蹲(5分)、肿胀(10分)、爬楼梯(10分)、交锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)对患者膝关节功能评分，满分100分，评分越高患者膝关节功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组手术时间、恢复时间及膝关节评分比较 研究组手术时间、术后恢复时间明显短于对照组(P＜0.05);两组治疗有效率无显著差异(P＞0.05);两组术后1年膝关节综合评分及Lysholm评分均较治疗前明显改善(P＜0.05)，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 不同X线分级患者术后Lysholm评分比较 术前、术后1个月两组不同X线分级患者Lysholm评分差异无统计学意义(P＞0.05);术后1年时，两组Ⅰ、Ⅲ级患者Lysholm评分无明显差异(P＞0.05)，研究组Ⅱ级患者Lysholm评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、恢复时间及膝关节评分比较(s，n=65)

表1 两组手术时间、恢复时间及膝关节评分比较(s，n=65)

与术前比较:1)P＜0.05

组别 手术时间 恢复时间 有效〔n(%)〕 综合评分(分)术前 术后1年Lysholm评分(分)术前 术后1年研究组 42±15 3.2±1.0 49(75.4)11.5±2.0 5.9±1.71) 56.3±13.5 74.6±11.71)对照组 65±13 6.8±1.5 47(72.3)11.8±1.2 6.3±2.41) 54.0±12.9 73.3±12.01)t值 6.032 5.316 0.097 0.084 0.156 0.715 0.624 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 不同X线分级患者术后Lysholm评分比较(s，分)

表2 不同X线分级患者术后Lysholm评分比较(s，分)

与术前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 X线分级 n 术前 术后1个月 术后1年研究组 Ⅰ级 28 73.0±12.6 91.2±13.51) 86.7±12.81)Ⅱ级 20 57.9±13.7 82.2±13.01)2 70.5±11.91)2)Ⅲ级 17 47.4±13.7 72.0±12.81) 68.4±11.31)对照组 Ⅰ级 26 72.6±13.4 90.8±12.31) 85.9±12.01)Ⅱ级 21 58.3±12.9 81.6±12.41) 77.4±12.51)Ⅲ级 18 48.1±13.7 72.7±11.61) 67.5±11.91)

3 讨论

骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要病理改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生，主要表现为关节疼痛和活动不灵活;X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂;有硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生，后期骨端变形，关节面凹凸不平;关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。骨性关节炎的发病原因与患者肥胖、长期负重工作、骨密度减低等因素有关。膝部外伤后，膝关节骨折、软骨、韧带损伤也容易导致后软骨的退行性变。

膝关节骨性关节炎的保守治疗效果不佳，患者均需要关节切开行清理术。近年来随着微创技术的发展，关节镜下膝关节清理术因微创、恢复快等优势在临床应用越来越多，大量临床研究显示关节镜下膝关节清理术后骨性关节炎患者疼痛均可得到有效缓解，缓解率可达80%〔5〕，膝关节功能也能得到有效改善。

膝关节清理术包括有限清除及广泛清除，前者主要进行关节清洗，清除游离体及破损后可能发生游离的软骨及半月板，而广泛清理术则在有限清理的基础上对关节内非正常组织进行全面清理及打磨;对于两者的有效性，临床并无统一的说法。有研究认为有限与广泛清除术治疗骨性关节炎的效果无明显差别，建议行微创、时间短、恢复快的有限清除即可〔6〕。本文结果显示，两组术后膝关节功能评分、有效率均无明显差异，而研究组时间短、恢复快，与文献报道一致〔7〕。但是不同X线分级患者术后评分显示，对于Ⅰ级及Ⅲ级患者，有限与广泛清除的近期远期效果无差异，但X线Ⅱ级患者有限与广泛清除近期效果一致，远期效果广泛清除更优。原因可能在于Ⅰ级患者损伤轻，多为疼痛因素，两种清除均可消除疼痛，因此近远期效果一致;Ⅲ级患者膝关节损伤较重，术前已经形成一种病态下的稳定，因此有限清除及广泛清除效果并无明显差异;而Ⅱ级患者膝关节损伤位于Ⅰ、Ⅲ级之间，处于进展中，广泛清除可有效保护膝关节，防止其进一步损伤，因此Ⅱ级患者广泛清除的远期效果更好。

综上所述，膝关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝关节骨关节炎短期效果均较好，但有限清理时间短、患者恢复快，可优先考虑。但是对于X线分级Ⅱ级的患者行广泛清理的远期效果较好，在处理时可倾向于广泛清理。

1 茹 新，刘秀英，刘丽娟.关节镜微创治疗老年人膝关节骨性关节炎〔J〕.中国实用医药，2011;6(4):84-5.

2 Kellgren JH.LawrenceJS.Radiologicalassessmentofosteoarthrosis〔J〕.Ann Rheum Dis，1957;16(4):494-502.

3 吴海山，李晓华，周维江.膝关节骨关节炎的临床与放射学评价〔J〕.解放军医学杂志，1999;24(6):466-7.

4 刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准〔M〕.北京:清华大学出版社，2002:23.

5 Xu WJ，Shen WD，Zhang TH，et al.Application of selective debridement under arthroscope in 65 cases of gerontal knee osteoarthritis〔J〕.Chin J Endoscop，2007;13(5):514-5.

6 Widuchowski J，Widuchoweki W，Pasciak M.Aahroacopy of the knee joint history and present state〔J〕.Wisd Lek，2005;58(1-2):111-5.

7 许立新，倪国华，张春礼.膝骨性关节炎关节镜下清理术的指征及疗效〔J〕.中国微创外科杂志，2002;2(2):128-9.