早期康复对脊髓损伤患者功能恢复及并发症的影响

勾丽洁 许世奇 刘旭东 李兰兰 薛 莲 王淑娟 (承德医学院附属医院康复科，河北 承德 067000)

脊髓损伤(SCI)是一种严重致残性疾病〔1〕，其肢体功能恢复、并发症的预防和治疗一直是康复医学的目标。本研究探讨早期康复对SCI患者肢体功能及并发症发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月至2011年12月于我院接受康复治疗的脊髓损伤患者176例。纳入标准:符合X线、CT或MRI的影像学诊断;符合SCI神经功能分类国际标准第6版对SCI的诊断，且ASIA残损分级为A～D级;入院前未接受过系统康复训练。排除标准:既往有严重骨关节疾病、中枢或周围神经病损;入院前曾接受过正规康复治疗;入院后康复治疗不足3个月。根据病程进行分组，伤后1个月内开始康复者纳入早期治疗组(90例);伤后3个月开始康复者纳入对照组(86例)。两组患者在年龄、性别、损伤节段、损伤程度方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 评定方法 功能评定:脊髓损伤神经功能分类国际标准第6版〔1〕、改良Barthel指数(BI)评定、功能独立性评定(FIM)。呼吸系统感染诊断标准:①症状体征:发热、咳嗽、咳痰;肺部听诊啰音的情况;②实验室检查:血白细胞总数＞10.0×109/L或中性粒细胞＞75%;痰培养结果阳性;③影像学检查:胸片或胸部CT显示有肺部斑片状阴影。泌尿系感染诊断标准:尿常规白细胞数大于10个/HF和(或)细菌计数超过105/ml，同时出现以下症状中至少2个:发热、下腹痛、尿失禁症状加重、自主反射亢进、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适。膀胱结石及肾积水依据泌尿系彩超诊断。痉挛评定采用改良的Ashworth法。跟腱挛缩诊断标准:踝关节被动背屈受阻，活动范围小于正常10°以上。体位性低血压诊断标准:患者由卧位坐起或应用电动起立床站立时出现头晕、视力模糊、恶心、呕吐、全身乏力、晕厥等脑缺血症状，收缩压较平卧时下降20 mmHg或(和)舒张压下降10 mmHg。下肢深静脉血栓根据患者下肢指凹性水肿症状，结合下肢静脉彩超结果诊断。异位骨化诊断标准:①症状体征:早期患者关节周围出现红肿、发热症状，肿胀消退后，在关节附近可触及硬性包块，严重者关节活动受限。②实验室检查:早期未完全骨化时可有血清碱性磷酸酶、C-反应蛋白增高;晚期恢复正常。③影像学检查:X线片检查可发现关节周围软组织中出现骨化影。疼痛评定采用目测类比评分法(VAS)。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 根据患者病程、损伤部位、程度及脊柱稳定性的不同，选择相应的治疗手段。术后早期主要以保持肢体良姿位、关节被动活动、瘫痪肢体低中频电刺激、呼吸训练以及皮肤二便的康复护理为主，并根据情况制作颈托或胸腰椎矫形器以加强脊柱稳定性，缩短卧床时间。随着脊柱稳定性的改善，逐渐开始进行肌力增强训练、应用支具进行站立及行走训练以及各种功能性活动训练。具体包括:变换体位及良肢位训练、利用床和电动起立床的早期起立训练、关节活动度训练、呼吸及排痰训练、肌力维持及增强训练、翻身训练、牵伸训练、垫上移动训练、坐位训练、转移训练、轮椅训练、步行训练、日常生活活动能力的训练、物理因子治疗、间歇导尿膀胱功能训练、心理治疗等。6 d/w，共治疗3个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件。计数资料采用χ2检验;计量资料以s表示，两组间治疗前后的比较采用两样本t检验，同一组患者治疗前后的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后功能比较 康复治疗前两组ASIA运动评分、BI评分、FIM评分比较均无差异(P均＞0.05);康复治疗后，三项评分较治疗前均明显提高(P均＜0.01);而治疗后早期治疗组三项评分均明显高于对照组(P均＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后ASIA运动评分、BI评分、FIM评分比较(s，分)

表2 两组患者治疗前后ASIA运动评分、BI评分、FIM评分比较(s，分)

与本组治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组治疗后比较:2)P＜0.01，3)P＜0.05

组别 n ASIA运动评分治疗前 治疗后BI评分治疗前 治疗后FIM评分治疗前 治疗后早期治疗组90［］43.82±20.565.17±21.61)2)27.11±20.249.50±23.71)2)55.26±13.982.13±19.51)3)对照组 86［］43.78±19.746.76±20.21) 28.08±19.7 38.84±22.71) 56.03±12.1 75.36±18.31)

2.2 两组患者并发症发生率比较 早期治疗组肺部感染、泌尿系感染、泌尿系结石、肾积水、严重痉挛(改良Ashworth评分2分以上)、跟腱挛缩、压疮、体位性低血压、中重度脊髓损伤后疼痛(VAS疼痛评定5分以上)、下肢深静脉血栓的发生率均低于对照组，差异有显著性(P＜0.05);早期治疗组异位骨化发生率与对照组差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

研究表明，经过系统的康复训练和护理，可以使脊髓损伤患者的运动功能及生存质量明显提高〔3〕。SCI外科治疗后应尽早开展康复，根据损伤部位和程度确定康复治疗程序，根据病情逐渐增加康复训练的时间、强度及内容。康复治疗过程中，运动疗法对脊髓损伤患者的功能恢复起着主要的作用。SCI早期，由于脊髓休克，肢体呈弛缓性瘫，应保持瘫痪肢体的良好功能位摆放，并每天进行关节被动活动训练，定时变换体位以预防关节挛缩、压力性溃疡、骨质疏松，为下一步的康复训练打下基础。SCI后易并发多种并发症，不仅影响康复疗效及进程，还严重影响患者的生存质量，甚至会威胁患者生命〔4〕。因此积极防治并发症是SCI康复中的重要环节。

肺部感染是SCI患者常见的并发症之一，其发生与SCI的节段有关，损伤节段越高对呼吸系统及其功能的影响也就越大〔5〕。本研究说明早期康复可以有效预防肺部感染。主要措施包括:定时翻身拍背、体位引流、湿化气道、早期呼吸功能训练，训练腹式呼吸，手法辅助排痰等。

SCI导致膀胱排空障碍，虽然留置尿管可以解决尿潴留问题，但是长期留置尿管有许多危害，容易造成泌尿系感染、结石、附睾炎并影响患者康复训练。脊髓圆锥以上的损伤，逼尿肌无抑制性收缩，膀胱内压升高，易导致输尿管反流形成肾积水。反复的泌尿系感染、结石、肾积水会逐渐造成肾功能损害，肾衰竭是导致SCI患者晚期死亡的主要原因。因此，科学地膀胱管理及训练，对减少SCI患者泌尿系统并发症，提高生活质量具有重要意义〔6〕。本研究说明早期康复治疗可以有效降低这些并发症的发生。对于SCI患者泌尿系管理，我们主要采用间歇导尿的方法。间歇导尿是目前SCI患者进行膀胱功能重建及预防泌尿系统并发症的有效方法。研究表明，间歇导尿具有降低泌尿系感染、膀胱结石及肾积水的发生率;改善留置尿管所致的心理障碍;方便患者进行其他康复训练的优点，且越早实施其效果越明显〔7〕。

严重的痉挛将影响SCI患者日常生活活动和康复训练，应及时进行治疗〔8〕。本研究说明早期康复治疗对预防SCI患者严重痉挛有一定效果。治疗中所采用的有助于改善痉挛的方法包括:正确的体位摆放，积极控制感染，保持患者情绪稳定，保持患者生活治疗环境的温度恒定，瘫痪肢体被动关节活动训练，站立训练，痉挛治疗仪交替电刺激，严重患者予口服巴氯芬、替扎尼定抗痉挛治疗。

SCI后运动功能障碍及痉挛是造成关节挛缩的原因。最常见的为踝关节跟腱挛缩。本研究结果显示，早期康复组跟腱挛缩发生率明显低于对照组。主要原因是对照组患者未接受早期康复治疗及指导，卧床时踝关节未保持中立位，早期缺乏适度的被动关节活动及长期的关节废用。SCI早期即应指导患者制定关节训练计划，注意卧床期良肢位的摆放。坚持不懈的关节活动不但能够预防关节挛缩变形，而且可以改善肢体血循环，增强体质，对预防其他并发症的发生也有一定作用〔9〕。

压力性溃疡是SCI常见的并发症之一。严重者可造成大量蛋白质丢失、贫血、低蛋白血症，继发感染可引起高热、败血症甚至造成患者死亡。研究说明早期康复有助于预防压力性溃疡发生。所采用的方法包括:定时变换体位、选择良好的坐垫和床垫、改善全身营养状况、保持皮肤干燥清洁、定期检查压力性溃疡好发部位、保持床面及轮椅洁净无异物、向患者及家属进行预防压力性溃疡的康复教育。

体位性低血压是高位，SCI患者常遇到的问题。其发生机制尚未完全阐明。目前认为是SCI后血管运动中枢与交感神经节前神经元之间传导通路发生中断，引起正常的血压调节功能发生障碍所致〔10〕。SCI者体位改变较小时，血压下降幅度小，大脑中动脉血流速度尚保持在正常波动范围，不出现体低血压症状。但体位改变角度较大时，如卧位坐起或斜床站立超过60°，中枢神经血压调节功能则失效，血压大幅度下降，脑血流量明显减低，出现头晕等脑供血不足的症状〔11〕。本研究显示，早期康复组体位性低血压发生率明显低于对照组，考虑与早期康复组治疗过程中接受正确的康复指导和训练有关，具体方法包括:应用腹带或穿长腿弹力袜、坐位耐力训练、适当的主动运动和被动运动、早期电动起立床训练。

下肢深静脉血栓是SCI患者的另一常见并发症，其形成的直接原因是血流瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态。本研究说明早期康复组患者术后早期开始进行瘫痪肢体被动活动、中低频电刺激、瘫痪肢体气压助动治疗等治疗对预防深静脉血栓形成起到良好作用。

SCI后疼痛很常见，有研究表明其发生率一般可达65%，其中大约有1/3属严重疼痛〔12〕。目前SCI后疼痛的机利尚不十分清楚。因此缺乏有效治疗方法。有研究显示，损伤程度、部位、心理状态均是其影响因素。劳累、消化道以及泌尿系并发症、压疮、痉挛及天气变化等，也可使疼痛加剧〔13〕。以往研究表明，综合康复治疗可以减轻脊髓损伤后中枢性疼痛〔14〕。本研究说明早期康复治疗可以降低脊髓损伤后严重疼痛的发生率，认为早期的肢体康复训练、心理治疗、正确的康复护理和早期康复教育，更好的改善了患者功能，减低了消化道、泌尿系并发症及压疮、痉挛等的发生，使患者保持稳定的情绪，是早期康复组严重疼痛发生率降低的原因。

SCI患者损伤平面以下的大关节周围可出现异位骨化，以髋、膝关节多见。本研究尚不能证明早期康复治疗可以减少异位骨化的发生。异位骨化的发病机制目前尚不明确，但创伤、手术、过度被动活动是目前公认导致异位骨化的原因。而完全性SCI、痉挛性瘫痪也是导致异位骨化的危险因素〔15〕。有学者〔16〕认为，随着早期康复的开展，异位骨化的发生率有所上升，考虑与康复训练中粗暴的肢体被动活动有关。而孙晖等〔17〕研究显示，早期肢体康复训练可以预防异位骨化的发生。研究结果的差异可能与研究对象选择、康复治疗手法不同有关。因此，早期康复对异位骨化的影响尚有待于进一步观察。

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