腹膜外隧道法放置腹腔镜术后引流管预防渗液的临床研究

池元龙，陈春明，陈 燊，余世潮，林 葆，林洪坦 (福建医科大学附属三明第一医院肿瘤外科，福建 三明 365000)

关于腹腔镜Trocar穿刺口并发症的预防及处理，大量学者进行了研究与总结，但有关腹腔镜术后引流管相关并发症的预防处理，仅少见报道［1］。我院肿瘤外科医师在实践中发现，腹腔镜胃肠肿瘤术后引流管周渗液及拔管后引流口渗液问题较多见，甚至部分患者每天需换药数次，增加了感染几率，加重患者及家属心理负担，也增加了医师工作量。笔者分析了腹腔镜与开腹手术通常引流管放置方法，发现如下两处差异:①腹腔镜引流管通常由Trocar穿刺器内放入腹腔，由于Trocar管壁较厚，引流管外径必然小于穿刺孔，引流管周容易渗液;开腹引流管多由止血钳从腹腔内逆行拔出，引流管与腹壁结合紧密;②Trocar穿刺孔多垂直于腹壁，引流管隧道路径短，拔管后腹腔积液直接流出;开腹手术引流管隧道通常为斜行，腹壁各层组织切口不在同一水平，腹腔内正压，由于拔管后单向活瓣作用，引流管隧道易于闭合，腹腔内积液不易流出，隧道愈合快。基于以上分析，笔者采用腹膜外隧道法放置腹腔镜术后引流管，气腹状态腹腔镜直视下，将拟放置引流管Trocar缓慢退出于腹膜外脂肪组织层，将Trocar尖端在腹膜脂肪组织层向拟引流部位潜行约3～5 cm后，注意避开腹壁下血管，Trocar内套管刺破腹膜，外套管尖端斜面仅2/3进入腹腔内(使得引流管直径与腹膜裂口大小相匹配)并固定Trocar，选用与Trocar内径几乎接近硅胶引流管放置入腹腔，抓钳将引流管放置到合适引流部位并固定后拔出Trocar，腹腔镜直视下排出腹腔内气体，调整引流管合适深度，避免引流管打折、压迫脏器等［2-3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究纳入2012年6月～2013年12月期间在我科行腹腔镜胃肠道肿瘤手术的患者共111例，共放置引流管120根，随机分成试验组55例(引流管60根)，对照组56例(引流管60根)，均通过12 mm Trocar放置12 mm硅胶引流管［3］，于术后第1天更换敷料，第6～8天拔除引流管，拔管后均在皮肤外口处放置凡士林纱布并用纱布加压包扎。

1.2 观察指标:①手术后第1天更换敷料后至拔管前，引流管管周敷料有无浸湿;②拔管后引流管口敷料浸湿情况。

1.3 统计学处理:采用SPSS17.0软件进行统计分析，采用χ2检验与秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术结束后24 h至拔管前，试验组3例(3处)出现引流管周敷料浸湿(均为胃癌根治术后右上腹引流管);拔管后仅1例(1处)出现引流管口敷料浸湿。对照组12例(14根引流管)出现引流管周敷料浸湿，拔管后9例(11处)引流管口敷料浸湿。对比两组拔管前敷料浸湿率，经χ2检验，两组差异有统计学意义(P＜0.05);两组拔管后敷料浸湿率，经χ2检验，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、2。

表1 拔管前敷料干燥和浸湿情况(例)

表2 拔管后敷料干燥和浸湿情况(例)

3 讨论

腹腔镜胃肠道肿瘤手术后需要常规放置1～2根引流管，引流腹腔内冲洗未吸尽液体、术后渗血渗液，并观察吻合口愈合情况，常需要等待进食后或排便后拔管，引流管放置约1周。引流管放置时间长，如出现引流管周渗液，导致患者不适，增加了感染几率，常给患者及家属带来心理负担，并增加了非计划性换药次数，加重医师工作量，并可能导致医患纠纷［5］。引流管放置时间长导致管周腹壁各层组织愈合能力差，闭合时间长，导致拔管后腹腔积液直接流出，同样导致以上并发症。

本试验采用腹膜外隧道法放置引流管，在不增加皮肤穿刺孔情况下，腹膜外脂肪组织层内潜行隧道，考虑拔管后活瓣作用需要一定长度，潜行隧道需要3 cm或以上，Trocar再次刺破腹膜时需要注意，外套管斜面仅2/3进入腹腔，保证腹膜裂口直径与引流管直径相匹配，减少拔管前引流管周渗液。试验组中15例胃癌根治术，发生3例(3根引流管)出现引流管周敷料浸湿，均为右上腹引流管，考虑可能原因为胃癌根治术后放置于右上腹小网膜孔引流管经前腹壁引出，引流管存在较大扭曲，引流不顺畅，针对这种情况，笔者建议行与开腹手术相同，右侧腹壁另行腹壁戳孔放置引流管。

手术结束后1 d内，由于引流管口皮缘及固定引流管缝针处渗血，大多数患者敷料内面常浸湿，因此本实验观察指标选用术后1 d更换敷料后至拔管前敷料浸湿情况，能更好地反应不同组间差别。手术结束后1周左右拔腹腔引流管，由于腹膜愈合能力强，试验组原Trocar腹膜穿刺孔已愈合，斜行潜行隧道，由于腹腔内正压，拔管后腹膜单向活瓣作用，隧道易于闭合、愈合，因此绝大多数患者未发生引流管口敷料浸湿。但仍有1例患者引流管口敷料浸湿，考虑可能原因为该患者过于消瘦，腹膜外脂肪组织过薄，腹膜活瓣未能完全堵塞引流管隧道。

总之，笔者认为通过腹膜外隧道法放置腹腔镜术后引流管可有效地减少术后引流管周渗液及拔管后引流管口渗液。由于此项操作简便，易于掌握，值得临床推广。

［1］ 王广义，刘亚辉，刘瑾琨，等.腹腔镜手术严重并发症的有效预防(附1157例分析)［J］.吉林医学杂志，2003，2(24):13.

［2］ Men S，Akhan O，Koroglu M.Percut aneous drainage of abdomnal abcess［J］.Eur J Radiol，2002，43(3):204.

［3］ 姜洪池，孙 备.正确应用外科引流［J］.临床外科杂志，2000，8(6):325.

［4］ 伍晓汀，周 勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用［J］. 中国实用外科杂志，2005，1(25):35.

［5］ 郭铭川，田 莉.腹膜外隧道法放置引流管预防妇科腹腔镜手术后切口漏液的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(8):591.