不同体位患者呼吸机支持对血流动力学的影响

张秀义，田雪品 (.河北省承德市中心医院呼吸内科，河北 承德 067000;.河北省承德市中心医院内分泌科，河北 承德 067000)

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征可以由肺内或肺外多种因素引起，由于肺泡组织广泛塌陷，通气 /血流比值失调以及肺内分流增加，引起低氧血症［1-3］。临床上常使用呼吸机支持其他临床治疗，而俯卧位通气是高效改善低氧血症的方法之一，并且已经得到了临床工作者的共同认可［2-7］;但俯卧位通气对于血流动力学的影响，讨论不一［5-9］。本文通过讨论俯卧位和仰卧位不同体位接受机械通气的效果，讨论俯卧位使用呼吸机对患者循环状态的影响和气体交换的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院呼吸窘迫综合征且符合使用呼吸机指征患者220例，随机分为两组，一组使用俯卧位接受呼吸机支持，另一组仰卧位接受呼吸机支持。比较两组初始状态，0.5 h和1 h的血流动力学等状态。

1.2 通气方法:用常规镇痛镇静后使用美国Puritan BENNETT 840呼吸机进行控制通气。俯卧位患者于医护人员的协同下俯卧位，患者头偏向一侧，防止通气管路受压;仰卧位患者作为对照。

1.3 监测内容:血气监测:使用血气分析仪(GEMpremier 3000)，测量动脉血氧分压 (PaO2)，氧化碳分压(PaCO2)并计算氧合指数PaO2/FiO2。血流动力学监测:记录心率(HR)，经桡动脉置管后监测有创平均动脉压(MAP)，经中心静脉置管监测(CVP)(美国SOLAR 800监护仪)。心排血量监测:连续监测心排量(CO)，心排指数(CI);每搏量(SV)和每搏量变异率(SVV)(Vigileo监护仪，Edwards Lifesciences公司，美国)。

1.4 统计学方法:统计学处理使用SPSS16.0软件包，两组不同时间点参数比较使用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种不同体位通气后血氧指标比较:见表1。俯卧位通气0.5 h后以及1 h后动脉氧化碳分压和氧合指数优于仰卧位，差异有统计学意义(P＜0.05);俯卧位通气1 h还可见动脉氧分压水平优于仰卧位组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者通气不同时间血流动力学指标情况:见表2。俯卧位通气1 h后心率略高于仰卧位组;俯卧位通气0.5 h和1 h后平均动脉压略高于仰卧位组。

表1 两组患者通气不同时间血氧情况比较(±s)

表1 两组患者通气不同时间血氧情况比较(±s)

注:两组患者比较，①P＜0.05，②P＜0.01

项目 俯卧位组初始0.5 h 1 h仰卧位组初始0.5 h 1 h pH 7.10±0.50 7.205±0.20 7.10±0.50 7.40±0.607.30±0.10 7.30±0.60 PaO2 87.10±16.90 118.0±12.50 122.70±10.20① 87.30±12.30 116.30±20.90 99.80±10.30 PaCO2 33.10±2.60 34.20±3.50② 35.20±1.60① 33.30±2.20 31.50±9.80 33.20±5.30 PaO2/FiO2 215.30±12.80 250.30±33.10① 260.70±18.90②215.20±15.30 240.18±20.40 210.50±10.20

表2 两组患者通气不同时间血流动力学情况比较(±s)

表2 两组患者通气不同时间血流动力学情况比较(±s)

注:两组患者比较，①P＜0.05，②P＜0.01

项目 俯卧位组初始0.5 h 1 h仰卧位组初始0.5 h 1 h HR 87±10 90±15 91±14①86±12 87±16 87±14 MAP 87±9 93±10① 95±14① 87±12 90±15 91±16 CVP 10.30±4.20 8.40±3.60 9.10±2.30 10.20±1.10 8.60±2.10 8.90±1.60

2.3 两组患者通气不同时间心排血量指标情况:见表3。俯卧位通气0.5 h候每搏量和每搏量变异率与仰卧位均存在差异，有统计学意义(P＜0.05)，但1 h后检测数值差异的统计学差异消失。

表3 两组患者通气不同时间心排血量情况比较(±s)

表3 两组患者通气不同时间心排血量情况比较(±s)

注:两组患者比较，①P＜0.05，②P＜0.01

项目 俯卧位组初始0.5 h 1 h仰卧位组初始0.5 h 1 h CO 4.80±1.20 4.00±1.30 4.50±2.10 4.80±1.90 3.90±0.80 4.40±1.20 CI 3.10±0.50 2.70±1.30 3.20±0.60 3.10±0.50 2.80±0.60 3.3.20±0.603.30±0.70 SV 118±14 122±16① 127±14 118±11 116±10 124±16 SVV 6±0.40 5±0.60②8±1.00 6±0.30 8±0.50 9±0.70

3 讨论

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种临床常见危重症，病死率很高，机械通气 (mechanical ventilation，MV)是改善急性呼吸窘迫综合征的有效手段，其中呼吸机是当前医院里重症监护病房必备的一种相关设备［1-5］。对于此类患者来说，不同体位下使用呼吸机对血流动力学的影响可能不同。相同的情况下，背侧膈肌对腹腔的压力增高，所以患者呈仰卧位时，腹腔内容物主要压迫背侧膈肌，从而使背侧膈肌所受的压力减轻，以确保膈肌位置相对稳定;而当患者俯卧的时候，腹腔内容物对背侧膈肌的压力降低，膈肌位置就会下降，功能残气量会有所增加;俯卧位时肺内气体血流会重新分布，改善患者通气和氧合状态，对预防肺水肿和肺不张有一定作用［4，5，10］。

俯卧位通气是一种特殊体位，有研究提示，ARDS患者俯卧位时心输出量和有效肾血流量都没有明显改变［8-12］。本研究中提示，俯卧位通气0.5h后以及1h后动脉氧化碳分压和氧合指数优于仰卧位，差异有统计学意义(P＜0.05);俯卧位通气1 h还可见动脉氧分压水平优于仰卧位组，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见，俯卧位机械通气在血氧指标方面的优越性在本研究中又得到了进一步印证。但本研究中，俯卧位通气未表现出明显的改变血流动力学的情况，本研究中仅见俯卧位通气0.5 h和1 h后平均动脉压略高于仰卧位组。同时，本研究中的俯卧位通气改善心输出量的效果也不十分明显，俯卧位通气0.5 h每搏量和每搏量变异率与仰卧位均存在差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，但1 h后检测数值差异的统计学差异消失。

总的来说，俯卧体位通气可以有效改善ARDS患者的氧合状况，不失为一种优于传统体位机械通气的方式，可以尝试在临床中推广使用。

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