阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑口服治疗动脉血栓的效果比较

李文澎，朱宝龙，李超然，刘义庆，张炳昌

(1成武县人民医院，山东菏泽274200;2山东大学附属省立医院)

血栓形成是多数血管急症(如缺血性脑卒中、急性心肌梗死、弥散性血管内凝血和肺栓塞等)的重要病理基础［1］。血小板是血栓形成的中心环节，在血栓形成特别是动脉和微血管血栓形成中起关键作用［2，3］。目前常用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替罗非班等。2009年1月～2014年1月，我们观察了口服阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑及三药联用治疗动脉血栓的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的动脉血栓患者978例，男476例，女502例;年龄40～88岁，平均59.8岁。均经彩色多普勒超声等影像学检查确诊，其中颅内动脉血栓552例，冠状动脉血栓265例，颈内动脉血栓6例，锁骨下动脉血栓8例，腋动脉血栓12例，四肢动脉血栓135例。主要临床表现为感觉和运动障碍、疼痛、动脉搏动减弱或消失、皮肤色泽和温度改变等。原发病为冠心病272例，动脉粥样硬化183例，心肌梗死153例，脑血栓317例，心房颤动95例，其他18例。排除标准:对阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑药有过敏史者;患有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血液性疾病或出血性疾病;肝肾功能异常、正在应用其他预防或治疗血栓性疾病药物不能停药;孕妇、哺乳期妇女;血小板＜5万U/L或白细胞低于正常值下限。采用随机双盲方法设计实验，将患者分为阿司匹林组244例、氯吡格雷组244例、西洛他唑组244例、三联组246例。四组年龄、性别及病情等一般资料具有可比性。

1.2 用药方法 阿司匹林组:在急性发病期口服阿司匹林100～300 mg/d，此后以75～150 mg/d作为二级预防的维持剂量服用;氯吡格雷组:首次口服氯吡格雷300～600 mg，维持剂量为75 mg/d;西洛他唑组:首次口服西洛他唑100～200 mg/d，维持剂量为100 mg/d;三联组:首次剂量为阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷300 mg/d+西洛他唑100 mg/d，维持剂量为阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+西洛他唑100 mg/d剂量维持。疗程均为4周。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后4周分别采集各组空腹静脉血，采用血小板聚集性试验测定血小板聚集率，一步法检测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT);疗程结束后采用彩色多普勒超声检测血栓完全消溶率;观察血栓再发和药物不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量资料以±s表示，组内和组间比较分别采用配对t检验和成组 t检验，率的比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组治疗前后血小板聚集性、PT、APTT比较见表1;血栓完全消溶率阿司匹林组为79%、氯吡格雷组为89%、西洛他唑组为87%、三联组为96%，三联组显著高于其他三组，P均 ＜0.05。四组用药期间均未再次发生血栓性事件;阿司匹林组3例出现阿司匹林抵抗现象、1例出现肠胃不适，氯吡格雷组2例出现肠胃不适，均经对症治疗后好转。

表1 四组治疗前后血小板聚集率、PT、APTT比较(±s)

表1 四组治疗前后血小板聚集率、PT、APTT比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P ＜0.01，△P ＜0.05;与阿司匹林组、氯吡格雷组、西洛他唑组比较，○P＜0.01

组别 血小板聚集率(%)PT(s)APTT(s)治疗前 治疗后阿司匹林组 5.542 ±0.973 2.135 ±0.937* 11.412 ±0.570 11.712 ±0.571△ 31.586 ±0.953 35.731 ±0.552治疗前 治疗后 治疗前 治疗后*氯吡格雷组 4.998 ±1.014 2.232 ±0.413* 10.985 ±1.052 11.894 ±0.980△ 31.841 ±1.007 35.412 ±1.425△西洛他唑组 5.031 ±0.846 3.371 ±0.679* 11.007 ±0.831 11.115 ±0.903△ 32.052 ±0.694 33.412 ±0.672△三联组 5.427 ±1.174 2.068 ±0.315＊○ 11.679 ±0.945 11.901 ±0.462△○ 31.017 ±0.818 36.102 ±0.552＊○

3 讨论

血栓形成是指在一定条件下，血液中的有形成分在血管内壁表面形成小块，造成血管部分或完全堵塞的病理过程，其主要有两种类型:在动脉系统形成的红色血栓和在静脉系统形成的白色血栓。动脉血栓通常是由动脉受损、粥样硬化或斑块破溃引起血小板黏附聚集形成;静脉血栓通常是由于各种因素致使血液处于淤血和高凝状态，从而引起纤维蛋白和血细胞混合形成栓子。目前认为，动脉血栓形成的始动环节均是血小板与血管壁内膜的黏附［5］，随后激活并释放出ADP、血栓素A2等物质促使更多的血小板黏附和聚集，进一步激活凝血系统逐步形成血栓［5］。目前临床上常用的抗血栓药物主要分为抗血小板药、抗凝血药和溶栓药三类。其中，抗血小板药和抗凝血药主要用于防治血栓形成，溶栓药用于血栓的溶解［6］。

阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物之一，常用于血小板增多或血栓疾病的一、二级预防和治疗［7］。作用机制主要是通过抑制血小板环氧酶的活性，从而阻止血小板合成的前列腺素及血栓素的合成及释放，抑制抗血小板聚集。但近年研究发现，阿司匹林在部分人群中并不能防治血小板的聚集和血栓形成(即阿司匹林抵抗现象)，原因尚不明确。所以部分专家呼吁，要慎用阿司匹林。另外氯吡格雷多用于阿司匹林抵抗者［8］，其是一种ADP受体抑制剂，可选择性与血小板P2Y12受体结合，不可逆的抑制血小板聚集。在个别案例中，阿司匹林和氯吡格雷均有肠胃道出血现象，且有研究［9］发现，高剂量的阿司匹林和氯吡格雷肠胃道出血发生率较低剂量发生率明显增高。启示我们，如果将低剂量的阿司匹林和氯吡格雷与其他药物连用，可能会降低肠胃道出血的风险。西诺他唑是一种新型的抗血小板药，可通过选择性地抑制血小板中磷酸二酯酶Ⅲ的活性来抑制血小板凝聚。其不良反应小，起效快。但目前还无大规模的临床数据支持。鉴于此，笔者选择西诺他唑作为辅助用药，与阿司匹林和氯吡格雷联用，并验证了该药作用效果。

本研究结果显示，四组治疗后PT、APTT和TT均明显延长，血小板聚集率明显下降，尤以三联组为著;血栓完全消溶率三联组显著高于其他三组;阿司匹林组3例出现阿司匹林抵抗现象、1例出现肠胃不适，氯吡格雷组2例出现肠胃不适，均经对症治疗后好转;四组用药期间均未再次发生血栓性事件。提示阿司匹林、氯吡格雷、西诺他唑均可通过抑制血小板凝聚起到抑制血栓形成作用，三者联用效果比单独用药更理想，且安全性较高。

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