抗旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折40例疗效观察

马木提江·买买提，伊尔潘·赛都拉，唐炜东

(1新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆奎屯435000;2新疆维吾尔自治区阿图什市阿扎克乡卫生院;3青海省人民医院)

中老年人由于骨质疏松等原因，外伤后发生股骨粗隆间骨折的比例较高，其患侧肢体疼痛、功能障碍，呈明显外旋畸形［1］。根据病史、临床表现及 X线平片即可确诊，保守治疗难以恢复骨折解剖复位，手术治疗是其最佳的治疗方法，治疗原则为手术复位固定及术后功能康复。采用合理的手术方法及内固定材料对骨折固定牢固性及术后康复有重要意义，临床工作中应该首选固定牢固、组织创伤小、术后康复好的内固定方法。股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉内固定均为常用的内固定方法［2］，本文通过对照研究，观察了抗旋髓内钉内固定术治疗股骨粗隆间不稳定性骨折的疗效及对髋关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年2月～2012年5月的80例股骨粗隆间骨折患者，年龄60～80岁，经X线片或螺旋CT诊断确诊，患者术前常规行体格及凝血四项、传染病四项、生化全项等检查，无手术禁忌证，临床资料完整。排除标准:恶性肿瘤;先天畸形;精神疾病史;股骨陈旧性骨折;代谢性骨病;不能配合研究者。使用分层随机抽样法将患者分为观察组和对照组各40例，观察组男17例、女23例，年龄(72.6±5.4)岁，根据 Evans标准分类，其中Ⅱ型8例、Ⅲ型13例、Ⅳ型19例。对照组男15例、女25例，年龄(73.1 ±4.7)岁，Ⅱ型9 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型21例。两组患者在年龄、性别等方面比较均无显著性差异。

1.2 手术方法 术前常规胃肠道准备，硬膜外麻醉。观察组患者采用抗旋髓内钉内固定术治疗，对照组采用动力髋螺钉内固定术治疗。观察组患者于麻醉后仰卧于牵引床上，并垫高臀部，使患侧肢体适度内收内旋。在C形臂X线机透视下进行闭合复位。复位成功后，在大转子定点上方做一3～5 cm纵行切口，将大转子定点或者稍偏外侧作为进针点，透视下进针。选用三棱锥从大转子尖内侧向髓腔方向开口，在导针的引导下用弹性钻对入口进行扩大。在支架上安装长度合适的髓钉，将髓钉旋入髓腔。于透视机下观察，调整抗旋髓内钉深度，并于正中偏下1/3处钻入螺旋刀片导针。测量所需螺旋刀片的长度，选择合适的螺旋刀片敲入，锁定。经透视满意后，拧入尾钉。对照组患者麻醉后取仰卧位，患侧下肢保持伸直牵引状态，适度内收内旋。在C形臂X线机透视下进行闭合复位。骨折复位满意后，常规消毒，铺无菌洞巾。在大转子下方2.0～3.0 cm处股外侧做一切口，切口长度及走形由骨折的形态和内固定物的长度决定。在角度导向器导引下将2 mm克氏针钻入股骨粗隆间，位置在股骨大转子下方2.5～3.0 cm处。于透视机下观察，确定导针的位置及深度是否合适。选用动力髋螺钉专用钻沿导针对针道进行扩大，拧入长度合适的拉力螺钉。根据骨折的类型选用合适的套筒接骨板，最后拧上钉尾进行加压固定。

1.3 功能训练 所有患者自术后第2天起，在病床上采用关节功能被动训练器进行被动活动及股四头肌舒缩锻炼。术后第3天开始行坐起活动。对患者拍片检查，内固定稳定可靠，可行屈髋伸髋及膝关节活动。对稳定性骨折、骨质较好患者，术后2周可行非负重活动。对不稳定性骨折患者可视骨折愈合情况而定。

1.4 观察及疗效评定方法 对两组患者手术情况及骨折愈合情况进行比较。两组患者术后均随访至少12个月，采用Harris髋关节功能评分标准评价患者术后恢复情况［3］。Harris评分包括疼痛、功能性活动、体征表现、运动范围(屈曲、内收、外展、外旋)等几个方面，总分为100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组、对照组手术时间分别为(86.7±13.4)、(95.2 ± 12.9)min，术中出血量分别为(306.6 ±79.4)、(359.5 ±82.5)mL，住院时间分别为(19.8 ±2.1)、(20.3 ±2.5)d，骨折愈合时间分别为(11.7 ±1.9)、(12.2 ±1.3)周，两组手术时间及出血量比较，P均＜0.05。两组患者术后髋关节功能评分见表1。观察组患者术后髋关节功能优28例、良8例、可2例、差2 例，优良率为90.0%，对照组分别为24、5、8、4 及72.5%;两组优良率比较，P ＜0.05。

表1 两组患者术后髋关节功能评分比较(分，±s)

表1 两组患者术后髋关节功能评分比较(分，±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 功能 疼痛 畸形 运动范围 总分观察组 41.39 ±4.20* 40.50 ±5.20* 4.04 ±0.62 4.28 ±0.46* 89.31 ± 8.91*对照组 39.20 ±3.30 37.00 ±7.10 3.95 ±0.58 4.13 ±0.42 84.65 ±10.39

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的股骨骨折类型，其骨折部位位于股骨颈基底部至小粗隆水平以上［4］。老年患者由于存在骨质疏松及自身调节能力下降等情况，且往往合并糖尿病、高血压等心血管系统及内分泌系统疾病，治疗难度增加。目前主张在患者自身条件许可情况下采取内固定手术治疗，手术不仅可以稳定复位，改善患者的活动能力，还可以显著减少并发症，改善预后［5，6］。抗旋髓内钉内固定术属于中心性固定，其作为一种髓内固定系统，具有抗旋转和稳定支撑的功能。不但软组织创伤小，出血量少，临床研究显示其最大的优点是内固定稳定性高，可有效对抗重力及侧方剪切力［7，8］。动力髋螺钉通过滑动拉力螺钉和侧方套管钢板将股骨头颈段与股骨干固定一体，并应用加压将骨折端的皮质紧密对合起来对骨折断端进行固定，钢板固定在外侧皮质，发挥张力带的作用，起到防止内固定松动及髋内翻等情况发生的作用［9，10］，操作简单，其缺点是手术过程中对邻近软组织及骨膜损伤大，术中出血量大，对骨折愈合有一定影响。本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，出血量少于对照组，这与以往研究结果相似，证实了抗旋髓内钉内固定术组织创伤小的优点。经至少12个月的随访，观察组患者髋关节功能优良率为90.0%，高于对照组的72.5%，提示抗旋髓内钉内固定术有助于股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的康复，这与该内固定术组织创伤小，内固定牢固，且可有效对抗侧方位剪切力有关。研究［11，12］显示，抗旋髓内钉内固定术可有效固定骨折断端，减少骨折端移位、旋转及骨小梁的塌陷等。在股骨粗隆间骨折中，抗旋髓内钉内固定术能有效减少髋内翻等，从而有利于改善患者髋关节功能。

综上所述，抗旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短，出血量少，术后髋关节功能恢复好。

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