阵发性房颤经导管射频消融与药物治疗的对比评价

高迎春，赵平，贺利平，蒋鹏， 龙德勇，喻荣辉

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常之一，尤其多见于老年人。其主要危害是并发卒中和心衰。治疗房颤的目标应是恢复窦性心律。导管消融治疗房颤，随着技术的成熟和器械的改善，尤其是使用三维标测下的肺静脉电隔离左房内线消融，操作成功率近年来显著提高。但研究报道的随访时间多数较短，长期疗效尚待明确。内蒙古自治区人民医院心内科从2009年开展CARTO指导下的房颤射频消融，取得了良好的临床疗效，现给予报道。

1 方法

1.1 一般资料 所有患者均来自内蒙古自治区人民医院所在的行政区。1例患者因术前经食道超声显示左房血栓形成而排除。连续入组阵发性房颤26例，病程4～15个月。男性18例，女性8例；年龄30～78岁，平均62.1±10.7岁。同时配对入选阵发性房颤患者26例，组成对照组，给予药物治疗。配对患者在年龄、房颤病程、合并的心血管病方面相匹配。其中合并糖尿病3例，冠心病6例，原发性高血压5例。心彩超显示左房前后径均小于45 mm。左室射血分数均大于50%。入选患者无①高血压心脏病；②心脏瓣膜病；③心力衰竭；④心肌病，如肥厚性心肌病、扩张性心肌病；⑤缩窄性心包炎；⑥肺源性心脏病。

1.2 消融与临床处理方法 常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左侧股静脉，置入四极冠状窦电极。穿刺右侧股静脉送入Swarts鞘。成功穿刺房间隔后，鞘管内注射肝素5000 U抗凝，之后每1 h追加肝素1000 U。依次行左、右肺静脉造影。 送冷盐水灌注消融导管入左心房，在CARTO XP系统指导下左心房采样取点，构建左心房三维模型。在左右肺静脉口前庭行环肺静脉线性消融。预设温度43℃，预设功率40 W。消融时持续注射肝素盐水17 ml/min，放电间歇时2 ml/min。采用环状电极验证肺静脉电隔离。肺静脉电隔离成功后，如果房颤仍持续，则行体外200 J 同步电复律。术前3-5 d开始皮下注射低分子肝素5000 U，1/12 h，术前12 h停用。术前3 d查食道心脏超声显示无左心房血栓。术后次日给予低分子肝素皮下注射，同时开始口服华法林。二者重叠使用3～5 d。监测维持INR在2.0左右时停用低分子肝素。患者出院后口服胺碘酮、华法林3个月。监测INR，维持在1.8～3.0之间。3个月之后若患者无房性快速心律失常发作，停用华法林、胺碘酮。配对患者根据危险分层及患者意愿给予华法林。个体化使用抗心律失常药物，包括胺碘酮、心律平、地高辛、β受体阻滞剂。

1.3 随访方式 术后病房遥测心电监护48～72 h，第1个月门诊随访4次，常规听诊、监测INR、心电图检查1次。3个月时门诊随访1次，常规听诊，如发现患者心律异常，给予心电图检查。之后每半年电话随访，询问症状及就医情况。患者出院时瞩其有不适症状随时与负责随访医师联系。配对患者入选后第1、3个月随访1次，之后每半年电话随访。

1.4 随访结果判定 射频消融组按下列分类判断治疗结果：一次消融术后①成功：术后3个月后不使用抗心律失常药，随访无房颤、房扑及房速发作；②有效：术后有房颤发生，但发作负荷明显减少，症状减轻，使用抗心律失常药物无房颤、房扑及房速发作；③失败：术后3个月后仍有房颤频繁发作，与术前比较无改善。

药物治疗组按下列分类判断治疗结果：①成功：服用抗心律失常药物，无房颤发生；②有效：服药后有房颤发生，但发作次数明显减少，症状减轻；③失败：3个月仍有房颤频繁发作，或成为慢性持续性房颤。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

消融组与对照组比较，平均左房径无差异（36.6±3.4 mm vs. 37.0±3.7 mm，P=0.67），平均左室射血分数无差异（56.9±3.5% vs. 57.4±3.7%，P=0.62）。消融组26例患者中8例术中房颤发作，消融终止。初期入组的7例患者，术中完成消融后行心内电生理检查未诱发房颤。所有患者心内环状电极标测显示肺静脉电位消失。1例患者术后48 h出现短阵房颤，发作终止时伴3 s的窦性停搏。之后该现象消失。1例术前表现快慢综合征，曾有2次黑曚发作。术后连续心电监测48 h无窦停及其他缓慢性心律失常。消融后长期随访无再发黑曚。全组随访13～50个月，平均随访28.7个月。术后3个月内有症状的房颤复发12例，复发率46%。3个月后随访房颤复发4例，其中1例药物治疗后发作减少，出现持续房速3例。快速房性心律失常复发率26.9%。1例78岁患者，术后16个月房颤复发接受第2次消融，第2次消融1年后出现房速，采用药物治疗，3个月后恢复窦性心律。所有患者未发生消融操作相关的并发症。对照组患者7例进展为慢性持续性房颤，占比26.9%。10例反复发作并房颤负荷增加，占比38.5%。6例发作逐渐减少至偶发，3例无发作。两组治疗效果见表1。

表1 消融组与对照组治疗效果比较

3 讨论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一。主要危害是脑栓塞。我国房颤患者并发脑栓寒的发生情况与国外类似。马长生等[1]对北京地区611例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3～12（6.8±4.0）年的随访，结果提示：在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%。既往的研究显示脑栓塞的发生与并存的危险因素有关[2]。最近有研究者使用植入性器械（如永久起搏器）记录心房高频事件，发现高房颤负荷患者（＞5.5 h/24 h）比无或低房颤负荷患者（＜5.5 h/24 h）的年脑卒中与栓塞发生率高1倍以上（2.4%和1.1%），房颤负荷与脑卒中风险相关[3]。

房颤的自然病程呈现进行性，常发作逐渐频繁，由阵发性向持续性转变。房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性，称为心房重构。心房重构使颤动波维持稳定或终止后很快复发。本研究对照组虽采用药物治疗，仍有65%的患者发作负荷增加。显示药物治疗效果较差。

房颤的治疗有节律控制和室率控制两种策略，孰优孰劣争论了十多年[4]。但是维持窦性心律的益处显而易见。问题的关键是能否有一种安全有效的，使患者长期维持窦性心律的方法。房颤射频消融技术的改进为实现上述目标提供了一种可行的手段。和药物治疗相比，导管消融最大的优势是可能将房颤根治[5,6]。导管消融治疗中可能出现的并发症包括：肺静脉狭窄、快速性房性心律失常、心房食管瘘、心脏压塞、栓塞等[5]，随着消融技术的进步，并发症在逐渐减少。

环肺静脉电隔离是主要是消融方法，尤其对于阵发性房颤。这源于对阵发性房颤电生理机制的认识，即肺静脉内含有起搏细胞，可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率传人心房并驱动心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤。这是房颤发生的重要始动机制。而在此基础上开展的射频消融治疗，近年来成功率不断提高，目前已成为治疗房颤的重要策略[7]。

本研究采用了CARTO三维标测系统指导下的环肺静脉电隔离。结果提示，对于阵发性房颤，经导管三维（CARTO）标测下环肺静脉前庭射频消融电隔离术可有效治疗阵发性房颤，经较长期随访，显示其成功率可达到73%，而配对的对照组药物治疗的成功率只有11.5%。本研究中无手术相关的死亡、卒中、肺静脉狭窄、心脏压塞及心房- 食管瘘等严重并发症，提示CARTO 指导下肺静脉前庭射频消融术是一种安全有效的方法，具有成功率高，并发症发生率低，疗效优于药物治疗的优点。样本量小、随访期尚短是本研究的不足。

[1] 马长生,周玉杰,马煜,等. 中国人非瓣膜病心房颤动患者脑卒中发生率及影响因素的回顾性前瞻研究[J]. 中国循环杂志 1999,14(增刊):110.

[2] European Heart Rhythm Association,European association for Cardio-Thoracic Surgery,Camm AJ,et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation：The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J 2010,31:2369-429.

[3] Glotzer TV,Daoud EG,Wyse DG,et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study[J]. Ciro Arrhythm Electrophysiol 2009,2:474-80.

[4] Nattel S, Opie LH. Controversies in atrial fibrillation[J]. Lancet,2006,367:262-72.

[5] Calkins H,Reynolds MR,Spector P,et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009,2:349-61.

[6] Wilber DJ,Pappone C,Neuzil P,et al. ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial[J]. JAMA 2010,303:333-40.

[7] J David B,Andrea N. New technologies in atrial fibrillation ablation[J].Circulation 2009,120:1533-41.