心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床分析

李同新，曹永傲，张春妮，方东晖，李君

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见且有潜在危险的疾患。成人发病率为4%，老年人发病率高达20%～40%[1]。多伴有心脑血管、呼吸系统及糖尿病等合并症或并发症，严重影响病人的寿命和生活质量。由于病人对本病的危害性认识不够，大都以合并的其他疾病就医，故常被误诊、漏诊。本研究选取了69例以心血管疾病住院患者，经睡眠呼吸检测得以确诊患有OSAHS。现就该组患者的合并疾病情况、对本病认知及接受持续气道正压通气（CPAP）治疗情况进行分析，结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组资料为2012年2月～2013年8月因心血管疾病在山东省招远市中医医院内一科住院患者，诊治过程中因患者有肥胖、颈短、白天嗜睡、高血压难以控制、睡眠中呼吸暂停等临床症状而疑似患有OSAHS，进而行睡眠呼吸检测。共检测76例，确诊为OSAHS 69例，男性51例，女性18例；年龄46～80岁，平均（61.9±8.5）岁，体质指数（BMI）21.1～46.2 kg/m2，平均（32±8.2）kg/m2，对该组患者认真查阅住院病历及填写临床问卷调查表，包括：①病史（睡眠时有打鼾、呼吸中断、憋气，白天嗜睡）；②对OSAHS认知情况；③门诊诊断；④入院诊断；⑤OSAHS的严重程度；⑥病人接受治疗情况。

1.2 睡眠呼吸检测方法与病人分组 检测前受试者禁用影响睡眠的药物，检查当天不饮刺激性饮料。用多导睡眠呼吸筛查检测仪（凯迪泰医学科技有限公司SW-SM 2000 CB，检测项目包括血氧饱和度+鼻气流+胸腹运动+心率+鼾声+体位）整夜检测（7 h以上）。OSAHS诊断标准与病程分度：参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011年修订版），诊断主要根据病史、体征和多导睡眠图检查结果，临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分≥9分）等症状，呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h；OSAHS病程分度以AHI作为主要判断标准，分为轻度（5～15 次/h）、中度（＞15～30 次/h）和重度（＞30 次/h）三组。

1.3 合并疾病诊断标准 根据患者血压，血液生化指标，临床表现，心电图及冠脉造影等检查确诊高血压、冠心病心绞痛、心肌梗死，心律失常。高血压诊断标准根据2010年《中国高血压防治指南》诊断标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；冠心病心绞痛的诊断标准为有心肌缺血或心绞痛的临床表现、心电图或动态心电图有心肌缺血改变；心肌梗死的诊断主要根据根据心电图和心肌酶学的改变确诊。部分冠心病是通过冠状动脉造影证实；心力衰竭的诊断标准为患者有原发心血管疾病的基础，出现活动后呼吸困难或肺部听诊出现湿啰音，超声心动图LVEF值＜50%及氨基末端脑钠肽前体升高；心律失常诊断主要根据心电图和动态心电图检查结果。OSAHS知晓定义为患者知道以前被卫生专业人员诊断过阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。本文“治疗率”定义为接受持续气道正压通气治疗与有持续气道正压通气治疗适应症的患者之比。

1.4 合并疾病分类 69例患者均为OSAHS患者，且没有列入入院诊断，我们对入院第一诊断定义为合并1种疾病，有第二诊断定义为合并2种疾病，有第三诊断定义为合并3种疾病。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睡眠呼吸检测结果 69例患者AHI平均27.28±14.15（6.1～58.4）次/h，轻度15例平均10.1±3.35（6.1～14.2）次/h，中度24例平均21.13±4.38（15.7～29.1）次/h，重度30例平均40.8±8.67（30.1～58.4）次/h。最低氧饱和度63%～87%，平均（78.52±6.43）%。不同严重程度OSAHS患者的性别、年龄、AHI及最低SO2构成见表1。

2.2 OSAHS合并疾病情况 入院第一诊断中冠心病心绞痛22例、急性心肌梗死2例、心力衰竭23例、心律失常（快速房颤、阵发性室上速、Ⅱ度以上房室传导阻滞）10例；高血压病12例；第二诊断和第三诊断中高血压44例，陈旧性心肌梗死11例，心力衰竭7例，脑梗塞后遗症7例，糖尿病11例， COPD 8例，抑郁症2例。同时合并2种疾病的54例（78.26%），同时合并有3种疾病36例（52.17%）。合并高血压56例（81.16%）。在合并症中心血管疾病数量（130）占全部合并的疾病总数（159）的81.76%。随着OSAHS程度加重，合并多种疾病有增加趋势，统计分析结果（见表2）。合并2种疾病三组间比较，随着OSAHS的加重合并2种疾病患者明显增多，差异有统计学意义（χ2=12.99， P＜0.01）。合并3种疾病三组间比较差异无统计学意义（χ2=5.45，P＞0.05），但重度组与轻度组两组比较，重度组明显增多，与轻度组差异有统计学意义（χ2=5.38，P＜0.05）。OSAHS程度与年龄关系，轻、中、重度三组间年龄比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 OSAHS的知晓率和治疗率（见表2） 69例中知晓打鼾21例（30.43%），白天嗜睡15例（21.74%）。OSAHS知晓率为4.35%（3/69），轻度组0例，中度组1例（1.44%），重度组2例（2.90%）。门诊病历和入院病历中均无OSAHS的诊断。根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识》[1]，本组患者（除2例肺大泡）有67例需用持续气道正压通气治疗。住院接受持续气道正压通气治疗为14例（20.90%），其余53例拒绝。出院后接受持续气道正压通气为2例，治疗率为2.99%（2/67）。

3 讨论

OSAHS患者在睡眠时反复发作呼吸暂停及低通气，从而引起慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡及记忆力下降，并可引起自主神经功能紊乱等。近年来逐渐认识到睡眠呼吸暂停是一种全身性疾病，因为间断性缺氧能继发肾素、血管紧张素Ⅱ和内皮素分泌增加，交感神经活性增强；可使血小板活性增高，出现微血管收缩，内分泌功能紊乱及血液动力学等改变，引起组织器官缺血、缺氧，最终造成多系统器官功能损害。目前证实OSAHS是多种全身疾患的独立危险因素，可引发或加重高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、脑卒中及肺动脉高压等。而且往往同时患有多种合并症，这些合并症是OSAHS最终造成患者致残和死亡的主要原因。本组资料中患者中，OSAHS患者同时伴有2种合并疾病为78.26%，同时伴有3种合并疾病为52.17%，其伴随疾病大多为慢性心血管疾病。其特点随着OSAHS病情加重，同时合并疾病的种类明显增加，而OSAHS的严重程度和年龄没有明显的关系。提示OSAHS越重，其间断缺氧和二氧化碳潴留所造成的全身多系统损害越加明显，成为引发和加重心血管疾病的重要危险因素。

表1 不同严重程度OSAHS的性别、年龄、AHI及最低SO2构成

表2 不同程度OSAHS合并疾病比较与知晓率、治疗率

临床对OSAHS治疗，已有较为成熟和有效的方法。同样对有心血管合并症的OSAHS患者，早期积极治疗OSAHS是防止或延缓其合并症的发生和发展的重要措施。目前已有多项研究结果表明，接受治疗的OSAHS患者，新发心血管事件及致死性和非致死性心血管事件显著减少[2]。因为CPAP可以有效地改善睡眠呼吸暂停及低通气引起的间断低氧血症和二氧化碳潴留，从而缓解和延缓合并疾病的发展与加重。目前，CPAP是成人OSAHS患者的首选治疗方法[3]。如OSAHS合并高血压患者，单纯使用降压药物很难控制其血压，而CPAP是这类高血压患者控制血压的有效途径。并可以减少降压药的剂量和种类。对合并OSAHS的冠心病患者接受CPAP治疗，能明显减少夜间心绞痛的发作和心肌梗死的发生。OSAHS合并的心律失常，与器质性心脏病患者不同，其心律异常主要发生在睡眠期间，而且与OSAHS的严重程度相关。CPAP治疗可以降低室性心律失常的发生和严重程度，消除OSAHS患者中绝大多数的缓慢性心律失常。AHA／ACCF的专家共识中建议，对于传导功能正常的OSAHS患者如合并缓慢性心律失常，治疗OSAHS应成为缓慢性心律失常一线治疗的重要部分[4]。OSAHS患者发生心衰机率明显高于非OSAHS人群， SHHS人群调查显示，OSAHS人群心衰的发生率是普通人群的2.38倍。心衰是导致OSAHS死亡率增高的重要因素，死亡多发生在伴有重度低氧的睡眠中。对合并慢性心力衰竭的OSAHS患者，气道正压通气包括CPAP、双水平气道正压通气及伺服式PAP治疗，能提高胸内压、降低心脏跨壁压、减轻左室后负荷，通过减少静脉回心血量而减轻前负荷，从而改善血流动力学，明显提高生存率。

本研究显示，虽然OSAHS对人类的健康危害性极大，但是在社会中还没有被引起关注和重视，本组患者对OSAHS知晓率只有4.35%。而患者均以其他合并疾病就医，门诊和住院病历中没有记录OSAHS诊断，提示基层医务人员对该病也同样缺乏足够的重视，这也是造成临床漏诊和误诊的主要原因。为此，作者认为在接诊心血管患者时，对有OSAHS病史（包括睡眠时打鼾、呼吸中断、憋气，白天嗜睡等）、肥胖、颈短、血压难以控制、夜间高血压、夜间心绞痛发作和夜间心律失常明显者，均应检查PSG，以便及时确诊和治疗。本组资料显示，患者接受气道正压通气治疗率不到3%，除经济条件的因素外，主要是患者（包括其周围人群）对该病的危害性认识不足。应该加大对OSAHS的危害性宣传，提高认知性，并积极推广OSAHS的规范治疗。

[1] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组, 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2012,35:13-8.

[2] 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识写作组, 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32:812-20.

[3] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组, 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2012,35:9-12.

[4] Somers VK,White DP,Amin R,et al. Sleep apnea and cardiovascular disease：an American heart association/American college of cardiology foundation scientific statement from the American heart association council for hish blood pressure research professional education committee，council on clinical cardiology, stroke council，and council on cardiovascular nursing in collaboration with the national heart，lung，and blood institute, national center on sleep disorders research[J]. J Am Coil Cardiol, 2008,52: 686-717.