多囊肾肾功能衰竭患者发生心肌梗死行PCI治疗1例

吴龙梅，贡玉苗，李俊峡

1 临床资料

患者男性，57岁，主因“间断胸痛5年，加重2月”入院。患者源于5年前活动后出现心前区闷痛，放射至后背，伴心悸，持续3分钟左右可自行缓解。2月前因“多囊肾”于当地医院行右肾切除术，术后5天突发胸痛，呈压榨样，放射至后背，伴胸闷、大汗，诊断为急性心肌梗死，因合并消化道出血未行冠状动脉造影及介入治疗。此后活动耐量进行性下降，步行数步即出现喘憋，常伴夜间阵发性呼吸困难。既往：50年前体检时发现“多囊肾”，20年前发现“多囊肝”，10年前血肌酐升高，长期肾脏超声动态监测提示双肾体积逐渐增大，2年前血肌酐升高至721 μmol/L伴腹胀开始血液透析治疗，2月前行右肾切除术。有高血压、频发室性早搏、胃溃疡、陈旧性脑梗死、肾性贫血病史。无烟酒嗜好，父亲、姐姐均患多囊肾，母亲患冠心病。入院体检：血压130/80 mmHg，口唇无紫绀，双侧颈静脉怒张，双下肺可闻及少量湿性啰音，左侧腹部可触及巨大包块，无压痛，边界清楚，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：心电图：窦性心律，频发室早，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成。心脏超声：1.左室节段性室壁运动异常（下壁）；2.左心扩大伴二尖瓣轻度关闭不全；3.左室收缩功能减低（LVEF 45%）。肾脏超声：左肾17×10×10 cm，多囊肾。血生化：肌酐（Cr）765 μmol/L，尿素氮（BUN）18.3 mmol/L。入我院后多次复查便潜血均阴性，给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板+泮托拉唑抑酸治疗，未再发生消化道出血。择期行冠状动脉造影提示：三支病变，累及左冠状动脉前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA），其中LAD、 LCX均存在明显狭窄（图1），RCA近段100%闭塞（图2）。分两次处理病变血管，第一次处理RCA（图3），第二次处理LAD、LCX。两次均用等渗型威视派克造影剂，术后即行血液透析，连续3 d复查血Cr无升高，心电图示室早明显减少。术后随访6月患者无胸痛，胸闷、憋气症状明显减轻，活动耐量较前好转。

2 讨论

多囊肾作为一种常染色体遗传性疾病，以双肾进行性生长的囊泡为主要特点，是一种全身系统性疾病，除肾脏病变外，全身血管系统、消化系统、淋巴系统均可累及，其临床表现复杂多样。60岁以上多囊肾患者超过50%出现终末期肾病，冠心病是其常见的合并症及致命原因。

图1 左冠状动脉造影（PCI前）

图2 右冠状动脉造影（PCI前）

图3 右冠状动脉造影（PCI后）

研究发现多囊肾患者氧化应激及炎症反应的血清标志物明显升高[1]，二者均可引起内皮功能异常，随后通过一系列血管内皮调节因子异常引起血管结构改变。多囊肾患者基因突变后还可在血管内皮及平滑肌中表达多囊蛋白[2,3]，这可能在一定程度上促进血管结构改变。血管内皮功能障碍是目前发现的多囊肾患者最早的血管异常表现，在年轻患者中即可观察到，其病变早于高血压以及肾小球滤过率下降。氧化应激、炎症反应、内皮功能受损均是动脉粥样硬化的发生机制，随病情进展出现的高血压、肾功能不全等促进动脉粥样硬化进展，由此可知动脉粥样硬化在多囊肾患者早期即发生且持续存在，因此冠心病的发生率明显升高。

多囊肾的最常见并发症为肾功能不全，肾功能不全合并冠心病时进行血运重建的预后可能优于药物治疗，但目前仍无此类患者治疗策略选择的随机对照临床研究，最新发布的ESC心肌血运重建指南对合并肾功能不全的处理策略建议也是基于回顾性研究。本文介绍患者多囊肾肾功能不全已进入终末期，且长期透析治疗。鉴于其基础疾病多且近期曾有消化道出血，冠状动脉旁路移植（CABG）风险高，故血运重建策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），为减少支架内血栓形成，选择分次处理病变血管，术后随访3月无再发缺血事件。一项关于终末期肾病的大规模队列研究表明，经选择的维持透析患者合并多支冠脉病变时，选择CABG效果优于PCI，CABG的死亡或心梗风险低于PCI[4]，出血、血栓形成、支架内再狭窄是限制选择PCI的主要原因，而选择CABG时需全面评估手术风险及预期生存；但目前指南推荐对于外科手术风险高，预期寿命短的患者可以考虑选择PCI，结合患者的意愿及预期生存期，我们选择了PCI治疗，并取得了较好的效果。

[1] Wang D,Strandgaard S,Borresen ML,et al. Asymmetric dimethylarginine and lipid peroxidation products in early autosomal dominant polycystic kidney disease[J]. Am J Kidney Dis,2008,51(2):184-91.

[2] Griffin MD,Torres VE,Grande JP,et al. Vascular expression of polycystin[J]. J Am Soc Nehprol,1997,8(4):616-26.

[3] Torres VE,Cai Y,Chen X,et al. Vascular expression of polycystin-2[J]. J Am Soc Nehprol,2001,12(1):1-9.

[4] Chang TI,Shilane D,Kazi DS,et al. Multivessel coronary artery bypass grafting vs.percutaneous coronary intervention in ESRD[J]. J Am Soc Nephrol,2012,23(12):2042-9.