冠脉血流储备分数指导复杂病变PCI1例

田攀，曹雪滨，张杨，张刚

1 临床资料

患者男性，54岁，已婚，主因间断胸痛5年，加重20天入院。既往“慢性支气管炎”病史10年。家族史无特殊。胸痛特点：无明确诱因，心前区闷痛，不向其他部位放射，伴随乏力、出汗，持续数分钟逐渐自行缓解，每天数次，晨间明显。查体：T：36.2℃，P：92 次/分，R：17 次/分， BP：124/76mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。呼吸平稳，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干、湿性罗音，心界不大，心率92 次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：心电图为窦性心律、不完全右束支传导阻滞；心脏彩超：左室舒张功能减低；心肌酶、肌钙蛋白均正常，N端脑钠肽：317.5 pg/ml（0-250）、肌酸酐：59 mmol/L、总胆固醇：4.77 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇：3.38 mmol/L，空腹血糖及糖化血红蛋白正常。冠状动脉血管CT成像：前降支（LAD）近中段混合斑块，中段管腔闭塞；回旋支（LCX）中度狭窄伴非钙化斑块；右侧冠状动脉（RCA）中段轻度狭窄伴节段性非钙化斑块。胸部CT：双肺改变提示慢性支气管炎、肺气肿，双肺多发肺大泡。冠状动脉造影示：左、右冠状动脉开口正常，呈左优势型，左主干（LM）未见明显斑块及狭窄，LAD近、中段弥漫性50%-80%狭窄，血流TIMI3级；第一对角支开口及近段可见斑块。LCX中段狭窄，最重约90%，血流TIMI 3级。RCA内膜不光滑未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。冠状动脉造影结果如下图所示：

考虑到冠状动脉造影特点为多支病变， LAD近段分叉病变并中远段弥漫性病变；LCX中段弥漫狭窄病变。处理决策：先行冠状动脉血流储备分数（FFR）测量LAD及LCX，根据结果酌情处置病变血管。LCX 的FFR=0.82，不需干预；LAD的FFR =0.63，LAD远端与近端压力阶差为35 mmHg，故先处理LAD最远端狭窄植入一枚支架，再次测定LAD FFR=0.78，远端与近端压力阶差为20 mmHg，于近端狭窄处植入一枚支架，再次测定LAD FFR=0.9，术毕。术后随访6个月患者无明显不适症状。

2 讨论

冠状动脉造影长久以来一直被认为是评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学的研究不断深入，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。尤其当我们遇到临界病变、多支血管病变以及分叉病变等情况时，治疗策略的选择显得尤为重要，而此时单纯冠状动脉造影检查无法为我们提供足够的信息和证据，特别是在决定冠状动脉管腔狭窄为50-70%是否需要行PCI或CABG时还存在明显的不足。FFR作为一个简单、可靠、重复性良好的生理学指标，目前已经广泛应用于心导管室来监测具有血流动力学意义的冠状动脉中等病变，指导合理的经皮冠状动脉介入术（PCI）[1]。

FFR是由Pijls等[2]于1993年首次提出，将其定义为存在狭窄病变的情况下该冠状动脉所供心肌区域获得的最大血流量与正常情况下所能获得最大血流量之比。正常冠状动脉血流从近端向远端流动时没有能量的丢失， 因而在整个血流传导系统中压力保持恒定；但当心外膜血管存在狭窄病变时，血流通过病变处会使部分能量转化成动能和热量，表现为狭窄远端压力的降低。因此，冠脉内压力的变化可代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影响[3]。由于正常冠状动脉压力等于主动脉压力，因此FFR＝Pd-Pv/Pa-Pv（Pd：最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压力，Pa：最大充血状态下主动脉平均压力，Pv：中心静脉压）。由于PV通常接近于0，常被忽略不计，除非其显著升高或做特殊研究，因此，上式可简化为FFR＝Pd/Pa。在无冠状动脉狭窄情况下，此值为1，并不受血压、心率及心肌收缩力的影响[4]。FFR≤0.75表明狭窄的冠状动脉仅能提供理论上无狭窄的正常冠状动脉血供的75%，具有血液动力学意义，需要行PCI或CABG[3-6]。众多缺血运动试验表明，FFR≤0.75具有高度敏感性（88%）、特异性（100%）和阳性预测值（100%），总的准确率为93%；FFR＞0.8预测阴性缺血的准确性达95%[3,5]。

识别单支血管多处狭窄病变的功能意义是非常困难以及无法估计的，临床工作中往往难以判断哪些狭窄应该置人支架，运用压力回撤追踪技术通过静脉持续滴注腺苷连续记录全血管段FFR，记录从血管末梢到血管口在持续充血中压力线回落，最主要导致压力升高的狭窄处被首先处理，对于弥漫性病变，如果压力导丝回撤显示某处冠状动脉压力突然上升，则可在压力升高最明显处置入支架，反之，如果整个冠状动脉压力均匀下降，则无法进行支架置入[7]。Kim等对131例（141支血管，298处病变）在同一冠状动脉血管中存在多处中等程度狭窄的患者通过压力回撤追踪进行FFR的测量，在FFR＜0.8时的狭窄处首先置入支架。FFR测量了239次，总共置人了116枚支架，有61%（182处病变）被推迟行血运重建术。平均随访（501±311）d，仅有1支靶血管因支架内再狭窄进行了血运重建，没有发生与延迟行血运重建病变相关的事件。这说明运用压力回撤追踪技术进行FFR测量指导单支多处血管病变血运重建是安全有效的[8]。在本案例中，通过冠状动脉造影术明确LAD为弥漫性病变，在处理该病变的过程中正是应用了压力回撤追踪技术对LAD的弥漫性病变进行了FFR测量，优化了PCI过程，达到较好的手术效果。

同一冠状动脉存在多处狭窄时，近端病变通常会加重远端病变的严重程度，远端病变则掩盖了近端病变的严重程度，且近端血管支配的心肌血管床面积大于远端血管，所以仅根据解剖上的狭窄程度决定是否行PCI术不是很合理。然而，FFR是首先确定检测冠状动脉血管是否有功能学意义，再通过压力导丝技术，评价病变与心肌缺血的关系，最后决定是否对靶病变行PCI治疗[9]。对于多支血管病变患者，能够判断出部分罪犯血管病变的生理功能性和严重缺血相关性技术是十分重要的，FFR可以指导多支血管病变行血管重建（包括PCI或CABG）治疗决策前的判断[10]。

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