皮肤鳞癌、肾透明细胞癌、炎性肝癌重复癌1例报告

蔡 强，喻智勇，高则海

(昆明医科大学第四附属医院普通外科三区，昆明 650021)

多原发癌(multiple primary malignancies，MPM)又称重复癌，是指同一个体的单个或多个器官同时或异时性发生两个或两个以上恶性肿瘤。重复癌和炎性肝癌都相对少见，本文报告1例重复癌表现为炎性肝癌的罕见病例。

1 临床资料

患者，男，57岁，化肥厂退休工人。因“上、下肢皮肤鳞癌切除术后11年，右肾癌切除术后4月，发现右上腹包块1月，畏寒发热24天”于2012年9月2日入院。入院前4月因“右肾肿瘤”行右肾癌切除术，术前超声和MRI检查均未发现右肾以外病灶(图1A)，病理报告提示“右肾透明细胞癌”(图1B，C)，术后接受2次生物治疗，未行化疗。入院前1月自己用手触摸发现右上腹包块，包块逐渐增大，入院前24天出现畏寒、高热，体温最高达41℃，在当地医院以“肝脓肿”收入院，给予抗感染、输血和营养支持等治疗，反复多次抽血细菌培养结果均阴性，先后更换4种抗生素(氨曲南，头孢唑啉，头孢甲肟，头孢哌酮)，仍反复出现畏寒、高热，体温可达40℃以上，无呕吐、腹泻，无巩膜黄染、尿黄，右上腹包块逐渐长大、伴轻微疼痛，体重下降6kg，因治疗无效转至我院。既往史:20年前因为“铅中毒”曾接受两次“排铅”治疗;2001年接受上肢和下肢“皮肤鳞癌切除术”治疗，术后无复发;否认乙肝、丙肝感染史。入院查体:T 39．5℃，R 21次/分，HR 102次/分，BP 105/65mmHg，慢性重病容，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，心、肺无异常，右腰部见长约12cm陈旧性手术疤痕，无腹壁曲张血管，无肠型蠕动波，右上腹可扪及一约6cm大小的包块，分界较清楚，压痛明显，脾脏未扪及肿大，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音正常。入院诊断“肝脏占位(肝脓肿?肝转移癌?)”。辅助检查:血红蛋白94 g/L，血 WBC17．60×109L(中性粒细胞 90．5%)，血小板308×109/L;白蛋白26g/L，丙氨酸转氨酶、胆红素等正常;肿瘤标志物AFP、CEA正常范围。腹部超声:肝左内叶约5．0cm×6．1cm大小，实性稍低回声包块，内见部分血流信号，肝脓肿可能。腹部CT:肝左叶约6．8×7．0cm不均匀低密度灶，动脉期周边强化，内部强化不明显，考虑癌转移灶可能(图2A，2B)。入院后予以美洛培南、日达仙、间断输血和营养支持、中药等治疗，治疗10天后症状无缓解，仍反复畏寒、高热，体温最高达到41℃。反复进行血细菌和真菌培养结果阴性;血WBC最高32．46×109/L(中性粒细胞93．6%);肝功能除低蛋白血症外各项指标仍正常;肾功能、凝血四项、肝炎标记物、HIV等结果无异常。按“肝脓肿”保守治疗无效，经上海东方肝胆外科医院远程会诊，会诊意见认为诊断不明确，可能是肝脏恶性占位性病灶或者慢性肝脓肿，建议剖腹探查、切除肝脏占位性病灶，术前无需行肝穿刺活检;于2012年9月21日全麻下行“剖腹探查，肝占位包块切除术”。术中见:肝脏包块位于肝脏第Ⅳ和Ⅴ段，质地硬，表面苍白色，与周围组织分界尚清楚，其余肝组织无明显异常，腹腔内淋巴结无肿大;术中快速冰冻病检提示“肝脏恶性肿瘤”;连续阻断第一肝门后采用Kelly钳钳夹法切肝技术完整切除肿瘤，术中失血约100ml。术后予以常规护肝、抗感染及营养支持治疗，术后次日体温降至正常，术后7天血WBC降至正常，顺利恢复出院。术后病理检查提示:混合性原发性肝癌(低分化)(图2C，D，E)。随访:出院后3个月因“肺部感染”在院外死亡。

图1 右肾透明细胞癌

图2 炎性肝癌

2 讨论

多原发癌又称重复癌，是指同一个体的单个或多个器官同时或异时性发生两个或两个以上恶性肿瘤，6个月之内的为同时癌，6个月之外的为异时癌。根据国际癌症研究委员会提出的诊断原则［1，2］，MPM的诊断应符合:(1)两种或两种以上的原发肿瘤时间上没有依赖性;(2)两种肿瘤局限在原发部位，并且两者之间没有关联;(3)每种肿瘤只在一个器官或组织表现，例如可以被国际疾病ICD码标记;(4)具有不同的组织学类型。MPM病因尚不明确，可能与以下因素有关:性别、年龄、家族史、遗传因素、放化疗、癌症患者生存期、宿主的免疫机能状态、环境暴露等［3］。MPM的好发年龄为50～70岁。器官受累有多种形式，一般情况下，MPM主要发生在成对器官或者同一系统器官，且以胃肠道发生率较高。

本例符合MPM的诊断标准，为“异时三原发癌”，相对罕见，Zeng报告68例MPM中，三原发癌只有一例［4］。

该患者具有不同于一般原发性肝癌的临床特点:(1)既往曾因“铅中毒”接受两次排铅治疗;(2)于12年前曾同时患“上肢和下肢的皮肤鳞癌”，手术切除后无复发;(3)于2012年5月因“右肾透明细胞癌”行“右肾癌切除术”，当时腹部平扫和增强CT检查未发现肝脏任何异常;(4)肾癌术后3月即出现进行性长大的右上腹包块、伴无规律反复畏寒、高热和体重下降;ALT及T-Bil无明显升高，AFP(-)，WBC明显升高，反复血液细菌和真菌培养阴性且抗感染治疗无效;肝占位术前影像学检查(CT和超声检查)表现不典型，其内部无液化、增强扫描仅有周边强化且无肝癌“快进快出”特征;术后发热症状迅速缓解、WBC下降。

上述特殊的临床特点，导致入院后诊断困难。肝脏占位短期内增大迅速，又有畏寒、发热、体重下降、WBC升高等类似于细菌性肝脓肿的临床表现，AFP阴性，CT检查无典型肝癌特征，术前诊断考虑为“肝脓肿”的可能性大;又因发病前数月有“肾癌”手术史，不能完全排除转移癌的可能性;术中冰冻组织活检和术后病理结果证实非细菌性肝脓肿和复发转移癌，而是临床以炎症反应为主要表现的混合性低分化肝细胞癌［5］。值得注意的是，因诊断不明、保守治疗无效而且具有明确的剖腹探查、切除肝脏病灶的指针，因此，本例病人术前未行肝脏穿刺活检。

有文献报告血铅浓度超过30μg/dl的人群患肝癌的风险高于正常人群7倍多［6］，紫外线导致皮肤癌发病率明显增加［7］，同时可引起食道癌［8］;本例重复癌患者累计皮肤、肾和肝脏相对罕见，可能与云南地区高强度紫外线及本身血铅超标有关。

随着诊疗水平的提高，MPM有上升的趋势。一方面由于癌症患者生存期的延长，在致癌因素(如吸烟、放疗、化疗等)作用下发生MPM的几率可能增大;另一方面由于检测手段的不断进步，MPM的检出率也在相应增加。国内MPM检出率为0．52%～2．45%［9］。当肿瘤患者在治疗后5年内、尤其是1～3年内出现新发病灶时，要注意鉴别MPM和癌的复发转移。采取超声、CT、PET-CT、内镜等手段获取诊断MPM的依据，病理学诊断则是鉴别MPM和复发转移癌的金标准。一般情况下，只要MPM能得到及时诊治，可以达到治愈的效果［10］;而复发转移癌一般只能采取姑息治疗的措施，预后差［11］。MPM的治疗可遵循各癌相应的处理原则，有手术指针的MPM，只要具备适应症，根治性手术是首选的治疗方案。MPM的预后与肿瘤部位、癌生物学特征、多发癌的间隔时间、治疗时机等有关;又明显优于复发转移癌。总之，作为临床医师应该提高对MPM的认识，减少误诊和漏诊，做到早诊断、早治疗，病情允许的情况下应给与积极的抗肿瘤治疗措施。

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