足底部恶性黑色素瘤切除术后两种修复方法临床疗效观察

马洪良，陈 懿，彭 军

(四川省肿瘤医院骨科，成都 610041)

皮肤恶性黑色素瘤恶性程度高，转移早。足部为恶性黑色素瘤的好发部位，由于足为特殊功能部位，其手术治疗方式直接关系到预后和局部外形与功能的恢复。我院自2006年以来收治31例足底部恶性黑色素瘤均行距肿瘤边缘2cm的广泛切除+腹股沟淋巴结清扫术，足底切除术后缺损根据部位行直接植皮或皮瓣修复+皮片修复供皮瓣区，所需皮片来自同侧大腿取皮或腹股沟伤口取皮两种方法。现从手术时间、术中出血量、住院时间，住院费用、术后并发症等方面进行比较，分析两种修复方法的临床疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料

我院2006年7月～2014年2月收治的31例足底恶性黑色素瘤患者，其中男14例，女17例。年龄31～70岁。肿瘤部位:足跟区16例、足底外侧区4例、足底内侧区7例、前足底区4例。肿瘤最小为1．1cm ×0．8 cm，最大为 4．2 cm ×6．6 cm 。14 例扪及腹股沟淋巴结肿大。17例足底形成溃疡，肿瘤浸润厚度为0．8～1．4 cm。所有病例均由病理证实为恶性黑色素瘤。PTNM分期:I期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例。所有手术均由同组高年资主治医师完成，根据腹股沟伤口取皮和从大腿取皮刀取皮分为A、B组。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1．2 手术方法

A组:全麻成功后，患者取仰卧位，从肿瘤边缘2．0cm外划定手术切口，划定皮瓣修复切口，并依据切口或供皮瓣区大小在同侧腹股沟划梭形切口并取皮备用，沿切口向上下方延长，依取皮大小直接或适当潜行皮下剥离切除腹股沟深浅层淋巴组织，创面止血彻底后放置上下血浆管各一根，另戳口引出并固定。再行足底部肿瘤切除和修复，依照划定切口切开，深达深筋膜和骨膜下，作整块环形切除。切除后直接将从腹股沟所取皮片植皮修复或以皮瓣修复，供皮瓣区以从腹股沟所取皮片植皮修复。

B组:全麻成功后，患者取仰卧位，从肿瘤边缘2．0cm外划定手术切口，划定皮瓣修复切口，先行同侧腹股沟淋巴结清扫术:在腹股沟区做长弧形切口，切开皮肤后从皮下潜行剥离，内侧至股薄肌，外侧至缝匠肌切除腹股沟深浅层淋巴组织，创面止血彻底后放置上下血浆管各一根另戳口并固定。同时依据切口或供皮瓣区大小用取皮刀在该侧大腿前侧或外侧取中厚皮片备用。再行足底部肿瘤切除和修复，依照划定切口切开，整块环形切除。切除后直接将从该侧大腿取中厚皮片植皮修复或以皮瓣修复，供皮瓣区以从该侧大腿取中厚皮片植皮修复。

1．3 术后处理

术后腹股沟血浆管留置5～7天后拔除，术后10～12天植皮区打开换药并在2～3天后拆线。术后腹股沟伤口皮肤边缘若坏死、淋巴液漏需要长期换药，若坏死范围大通过换药不能愈合，则需要再次手术植皮，直到患者伤口愈合后出院。

1．4 随访指标

观察两组患者分别以腹股沟伤口取皮修复和以取皮刀从大腿取皮修复后的手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目，住院时间，腹股沟伤口术后并发症，足底局部复发情况等。

1．5 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析，P＜0．05被认为差异有统计学意义。

2 结果

术后观察1～6个月，两组患者足底部皮瓣与皮片均全部成活，术区外形和负重功能良好，A组中有4例出现术后腹股沟伤口淋巴漏，经过3～5天换药后伤口愈合出院，无1例发生皮肤坏死及感染;B组中有7例发生淋巴漏，换药7～12天后愈合出院，有6例腹股沟伤口皮肤坏死，经过换药7～10天后愈合，另有1例坏死范围大，经过换药后仍未愈，再次手术植皮修复，两组患者均伤口完全愈合拆线后出院。两组患者均无局部肿瘤复发。两组患者在住院时间、住院费用及腹股沟伤口术后并发症方面差异有统计学意义(P＜0．05)，A组住院时间、住院费用及术后并发症均少于B组。两组患者手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫数量方面差异无统计学意义(P ＞0．05)，详见表2。

表2 两组间的临床疗效比较

3 讨论

恶性黑色素瘤为高度恶性肿瘤，即使局部早期也易发生转移，足部是其常见的好发部位，约占30%［1］。目前手术仍是治疗恶性黑色素瘤的主要手段，切除范围必须依靠病理诊断明确肿瘤性质及浸润深度。临床研究显示恶性黑色素瘤的术后局部复发率不足5%，其5年生存率主要与肿瘤的厚度有关，传统的广泛切除观点已经被放弃，一致推崇限制性切除的原则，即肿瘤厚度＜1mm者切除边距为1cm，肿瘤厚度≥1mm者切除边距为2cm。尽管伴有溃疡、局部淋巴结转移等诸多因素均影响预后，但这些因素一般不会改变肿瘤的切除范围［2］。

足部肿瘤切除后创面修复是临床最关心的问题。在修复方法的选择上应遵循就近避远、就简避繁，安全可靠，疗效确切，并发症少的原则［3］，足底皮肤有支持体重、耐磨、减震、抗压、衬垫功能，修复时要尽量符合这些要求。根据缺损区是否负重可以采用植皮修复或皮瓣移位修复。足底内侧非负重区的软组织缺损可以采用全厚皮片移植修复。足跟、足底外侧、前足底为负重区，皮片移植不能满足功能要求，而需要选用合适的皮瓣移位修复。修复肿瘤切除术后缺损或供皮瓣区缺损的皮片可以来自同侧大腿取皮刀取皮或腹股沟伤口全厚皮片。

因为足底黑色素瘤易于转移到腹股沟淋巴结，而且一旦有淋巴结转移也易向远处转移，治疗很难控制，且大量研究证实，即使首次切除原发病灶，在未触及肿大淋巴结时，仍有20%～38%的病例有肉眼及镜下区域淋巴结转移［4］。因此应同时行腹股沟淋巴结清扫，意义在于最终明确分期，以及评价预后。此举也可及时清除局限于淋巴结内隐蔽转移的微小病灶，提高患者的生存率，改善预后［5-6］。清扫范围包括股三角区深浅淋巴结和股三角最上端股管内的Cloquet淋巴结，因为两组患者清扫范围一致，所以清扫淋巴结数目无差异。淋巴结清扫术最常见的并发症是皮下积液及皮下血肿，皮肤边缘坏死，这是患者住院时间长，治疗费用高的主要原因。

本文中A组从腹股沟取皮修复法同B组在大腿上以取皮刀取皮修复法相比有以下优点:(1)减少一个手术伤口，避免了取皮刀取皮后取皮区疼痛、出血、伤口感染，瘢痕愈合等，(2)术后住院时间、住院费用及并发症方面明显减少(P＜0．05)，但未增加手术时间及术中出血量(P＞0．05)。分析其原因可能是A组中因为从腹股沟取皮后，在腹股沟淋巴结清扫时潜行剥离相对少或不需要潜行剥离，创面小，对边缘皮肤血供影响小，术后发生淋巴液漏、皮肤边缘坏死比例降低，伤口换药时间短，治疗费用低。本研究中，A组患者无一例发生术后皮肤边缘坏死。

足底恶性黑色素瘤切除术后在大腿上以取皮刀取皮修复伤口多，创伤较大，淋巴结清扫术后并发症多，导致住院时间长，治疗费用高，而术中直接从淋巴结清扫伤口取全厚皮片植皮修复减少手术伤口，并发症少，住院时间短，住院费用低，是一种较理想的修复方法。

［1］ Balch C M，Buzaid A C，Soong SJ，et al．Final version of the A-merican Joint Committee on cancer staging system for cutaneous melanoma［J］．J Clin Oncol，2001，19(16):3635-3648．

［2］ Mohler J，Bahnson R R，Boston B，et al．NCCN clinical practice guidelines in oncology:prostate cancer［J］．J Natl Compr Canc Netw，2010，8(2)162-200．

［3］ 张 群，王 岩，梁雨田，等．足跟部恶性黑色素瘤的切除与修复重建［J］．中国修复重建外科杂志，2005，19(7):536-538．

［4］ 张天泽，徐光炜．肿瘤学［M］．第1版．天津:天津科学技术出版社，1996:2164．

［5］ Essner R．The role of lymphoscintigraphy and sentinel node mapping in assessing patient risk in melanoma［J］．Semin Oncol，1997，24(suppl 4):11-15．

［6］ 张晋煜，许建波，袁 涛，等．综合治疗足底皮肤恶性黑色素瘤［J］．肿瘤防治研究，2005，32(10):648-653．