猫抓病性淋巴结炎的临床病理特征与鉴别诊断

李吉满，汤 梅，杨 红，候 俊，王 影

(四川省肿瘤医院病理科，成都 610041)

猫抓病(cat-scratch disease，CSD)是通过与宠物(主要是猫、狗、鼠等)接触或被抓、咬破皮肤而感染汉塞巴尔通体的一种疾病，病原体是一种多形性的革兰氏阴性短杆菌［1］。近年来，随着养猫、狗等宠物人数的增多，本病的发病率有增高的趋势，国内报告的病例明显增多，该病潜伏期一般1～3周，但少数可以几个月乃至十年［2］。猫抓伤部位相关引流淋巴结肿大时称为猫抓病性淋巴结炎。由于临床医生对其认识不足，常将肿大的淋巴结误诊为淋巴瘤、转移癌或其它炎性病变。现对本院病理科2005年以来诊断的猫抓病性淋巴结炎进行临床病理特征的归纳总结，并结合文献从病理角度探讨该病诊断及鉴别诊断的问题，以提高对本病的认识，减少临床及病理医生的误诊。

1 资料与方法

1．1 临床资料

2005年5月到2014年1月四川省肿瘤医院病理科资料，共有原始符合或疑诊为猫抓病的病例89例。复习所有病例的形态学并进行免疫组织化学染色和组织化学染色。排除标准:其中23例由于组织太少、会诊病例无蜡块、或经再次诊断为其它病变而被删除;纳入标准:淋巴结HE形态学改变符合猫抓病特点，伴有被小动物咬伤或抓伤史、或无相关病史经W-S染色发现阳性杆菌、并排除了其它疾病。最终有66例作为本研究对象。其中男性39例，女性27例，男:女 =1．44:1，中位年龄 40岁，平均年龄35．88±17．75岁，年龄分布见图1。患者中41例有被猫、狗、老鼠等小动物抓伤或咬伤的病史，其中2例患者有被竹签刺伤史，病史从10天到3月不等。18例患者有发热，就诊时皮肤病变多已不明显或有瘢痕存在，但患者自述皮肤曾出现丘疹和水疱。患者均以引流部位肿大的淋巴结就诊，其中颈部淋巴结22例，腋窝淋巴结17例，肘部淋巴结14例，颌下淋巴结4例，腹股沟淋巴结3例，上臂及锁骨上淋巴结各2例，腘窝、耳后、腹壁淋巴结各1例。在本组病例中，有26例临床误诊为淋巴瘤，8例临床误诊为转移癌。其余临床以淋巴结肿大待诊而进行手术。

1．2 方法

所有送检淋巴结标本均经10%的福尔马林固定，石蜡包埋切片并进行HE染色，对所有病例进行W-S银染色并经抗酸染色排除结核。W-S染色液购自厦门迈威生物科技有限公司，其具体染色步骤为:①石蜡切片脱蜡到蒸馏水，滴入AgNO3孵育液，置入湿盒中，56℃1小时;②切片不水洗，直接加入预热的显影液摇匀，肉眼观察组织呈黄棕色时终止(约1～2分钟);③浸入56℃蒸馏水快速洗涤30秒;充分水洗;④酒精脱水，二甲苯透明、中性树胶封片。

2 结果

巨检:淋巴结直径1．5～4．5cm，被膜完整，质中偏软，切面灰红，灶性区域见灰黄色点状坏死灶。镜检:淋巴结结构大致存在，生发中心及副皮质区扩大，可见淋巴窦及滤泡间区有单核样B细胞增生，其间散在分布一些中性粒细胞及组织细胞。单核样B细胞区可出现由组织细胞及中性粒细胞组成的微脓肿。微脓肿从被膜下窦到髓质均可见到，脓肿相互融合呈星形或不规则形。最典型的结构为中央为中性粒细胞碎屑和纤维素样物质，周围为大的转化淋巴细胞、浆细胞和小淋巴细胞，边缘有呈栅栏状排列的组织细胞，甚至出现多核巨细胞(图2)。本组病例有39例患者经W-S染色检测到毛细血管壁、组织细胞及坏死区成簇的短杆菌(图3)，阳性率59．1%。免疫组化染色，可见脓肿中央的中性粒细胞呈CD15阳性，但CD30阴性，周围有CD68阳性的组织细胞和CD20阳性的B细胞。Ki67示细胞增殖指数约5%～20%。

图2 微脓肿中央含有中性粒细胞碎屑和纤维素样物质，周围有呈栅栏状排列的组织细胞。HE×200

图3 W-S染色可见组织细胞内外成簇的短小颗粒状、呈棕黑色阳性杆菌。油镜×1000

3 讨论

猫抓病最早由巴黎大学儿科医生Rober Debre于1931年描述，并认为该病与猫抓伤有关。1950年被命名为猫抓病［3］。汉塞巴尔通体为革兰氏阴性短小杆菌，是CSD的致病菌［4］。近年来我国猫抓病发病病例呈上升趋势，夏秋季发病较多，男性占54．73%，女性占 45．27%，农村占 70．49%，城市占29．51%，腋窝、肘部、颈部和颌下淋巴结为易发部位，且主要见于儿童及青少年［5］。但本组病例中，出现两个发病高峰，一个是10～30岁病例，有22例，占33．3%，另一个为40～60岁之间的病例，共30例(45．5%)。第二个高峰分析与现在中老年人养猫养狗者增多有关。少数病人表现有低热，本组病例中有8人有低热，但发热是非特异性症状。多数病人有被小动物如猫、狗、老鼠抓伤或咬伤史。被抓伤或咬伤处皮肤出现红斑、丘疹和水疱，破裂后结痂。1～8周后引流区域的淋巴结肿大，常见于腋窝、肘部及颈部等。由于本病潜伏期可以长达十年，所以患者就诊时可能忽略了该病史。本组病例中就有23例患者经仔细询问，仍否认有相关病史。本组病例中还出现了两例竹签刺伤史，并且W-S染色查到阳性杆菌，说明该病原体可存在于除猫狗外的自然界中，当患者出现体表淋巴结的肿大时，应详细询问患者的该淋巴结引流部位的外伤史，以免漏诊。猫抓病性淋巴结炎的病理诊断依据［1］:有猫或狗等小动物的密切接触史，或有被抓、舔或咬破皮肤史;在接触史后出现引流区淋巴结肿大;可伴有发热;淋巴结活检，早期可见淋巴滤泡增生和单核样B细胞团，继而出现星形脓肿伴肉芽肿炎，最后脓肿可融合、纤维化，最终消失;通过W-S染色可查见阳性杆菌。对于HE形态学改变符合猫抓病改变，但W-S染色未查见阳性杆菌者，要结合病史，通过其它检查排除结核等疾病。因为汉塞巴尔通体革兰氏阴性短小杆菌在人体内，可能会被免疫系统逐渐清除(特别是病变后期)，或由于切片只是病变的局部等原因，有可能使W-S染色阴性。所以WS阴性并不 能排除猫抓病。近年来，也有文献报道可以通过电镜检查或免疫组化的方法寻找该细菌。但电镜检查在常规病理检查中难于开展。而文献报告用免疫组化方法来检测汉塞巴尔通体革兰阴性短小杆菌，阳性率不尽相同，为24%～70．2%，其适用性有待进一步研究［5-7］。近年来，也有文献报道通过PCR技术，检测淋巴结中有无汉塞巴尔通体革兰阴性短小杆菌特异性DNA片段，有助于免疫组化和W-S染色阴性的患者诊断［8-9］。

猫抓病性淋巴结炎在临床及病理诊断方面易与其它疾病混淆，注意与以下疾病进行鉴别诊断［1］:

1)霍奇金氏淋巴瘤:常见于青少年，多累及颈部及腋窝淋巴结，可伴有低热。但一般缺乏与猫狗接触史，淋巴结活检，镜下可见诊断性的双核及多核R-S细胞，免疫组化呈CD15及CD30阳性，无猫抓病典型的星形脓肿。

2)弥漫大B细胞淋巴瘤:在CSD病变早期，淋巴结内脓肿尚未充分形成时，病变主要为转化的大淋巴细胞，可能误诊为大B细胞淋巴瘤，但该肿瘤免疫组化可见CD20阳性细胞呈片分布，基因重排查见克隆性条带有助于鉴别。

3)转移癌:一般多见中老年患者，多见颈部及腋窝淋巴结。而猫抓病一般见于青少年。但在本组病例中，在40～60岁之间的病例出第二个发病高峰，此时与转移癌的鉴别尤其重要。一般转移癌在临床上有原发肿瘤部位的症状且缺乏猫狗接触史。但若原发肿瘤隐匿，临床上常易误诊。转移癌的病理切片可见查见成片、成巢的细胞分布于边缘窦或副皮质区，免疫组化染色CK(+)。

4)组织细胞坏死性淋巴结炎:常见中青年女性，可伴有高热。临床没有皮肤病变病史。组织学上也可见到坏死灶，坏死灶内见组织碎片，但无中性粒细胞，坏死灶周围可见CD8阳性的免疫母细胞。

5)淋巴结结核:临床出现低热、盗汗。一般不会有皮肤病变，淋巴结内可见更为广泛干酪样坏死伴肉芽肿性炎，多核巨细胞多见，抗酸染色可见结核杆菌。

6) 性病肉芽肿:一般不见于青少年，常发生于腹股沟淋巴结，组织学与猫抓病相同。但前者一般由沙眼衣原体致病引起。Warthin-Starry染色阴性可以鉴别。

猫抓病是临床一种常见的的感染性疾病。对于因淋巴结肿大而就诊的患者需要临床医师详细询问病史如猫抓、咬史及皮肤损害、淋巴结肿大;并其注明在病理送检单上，以利于病理诊断的进行。对于肿瘤专科医院的医生，对肿大淋巴结的诊断不仅要想到淋巴瘤、转移癌等恶性肿瘤，还要想到猫抓病等炎性病变的可能。当诊断不明确时可通过淋巴结活检来协助诊断。病理诊断须结合HE及WS染色及其它特殊染色进行诊断及鉴别诊断。由于本病具有自限性，患者常于6～12周后，出现肿大淋巴结的自发消退，所以可以不用特殊治疗。对于淋巴结肿大明显、疼痛、化脓时，可进行手术引流。此外，用药物治疗结合手术切除肿大淋巴结的方法，可以大大缩短疗程。可使用的药物包括抗生素(如阿奇霉素、红霉素或利福平等)。有文献报道将帕多沙星，恩诺沙星及阿奇霉素对汉塞巴尔通体革兰阴性短小杆菌的抗菌活性进行了比较，发现帕多沙星具有更大的抗菌活性，对SCD患者的治疗更为有效［10］。

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