乳腺癌术后患者内分泌治疗依从性的调查及分析

宋玫瑰，梁 英

(四川省肿瘤医院乳腺科，成都610041)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的身心健康。内分泌治疗是乳腺癌患者治疗中重要的一环。内分泌治疗通过阻断或停止雌激素的产生消除肿瘤生长的刺激因素。目前，超过半数的中国乳腺癌患者都表现为激素受体阳性，对这类患者而言，内分泌治疗是降低复发和转移风险最有效的手段之一［1］。然而内分泌治疗除了要求医生根据患者的实际情况选择合适的药物，在临床实践中还依赖于患者对依从性的认知，尤其是那些需要接受长达5年甚至更长时间辅助内分泌治疗的患者。为此我们对乳腺癌患者内分泌治疗的依从性进行调查，分析目前存在的问题，以期寻求有效的护理干预措施，对提高乳腺癌内分泌治疗效果具有重要意义。

1 资料与方法

1．1 调查对象

2008年8月～2011年10月根据纳入标准及排除标准以便利抽样的形式抽取曾在我院乳腺病区完成手术、化疗后，持续在我院门诊接受乳腺癌辅助内分泌治疗患者共65例，均为女性，激素受体检测为ER或PR阳性，年龄35～68岁，平均年龄(46±2．1)岁。纳入标准:无心肺等重要器官合并疾病，口服给药，具有沟通理解能力，同意进行本次调查。排除标准:有其他合并疾病，乳腺癌晚期已有远处转移，非口服用药，不具备沟通理解能力，不能完成本调查。65例中浸润性导管癌57例、浸润性小叶癌5例、粘液性癌1例、混合性癌2例;Ⅰ期3例、Ⅱ期43例、Ⅲ期19例;行乳腺癌根治术55例、乳腺癌保乳术10例。53例以TEC方案(环磷酰胺、表柔比星、多西紫杉醇)化疗6周期，10例以ECF方案(环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶)化疗6周期，2例以TC方案(环磷酰胺、多西紫杉醇)化疗6周期;进行内分泌治疗6月～3年零6月，其中服用三苯氧胺10～20mg Bid 2例，托瑞米芬60mg qd 40例，来曲唑2．5mg qd 14例，阿拉曲唑1mg qd 7例，依西美坦25mg qd 2 例，平均用药时间(21．72 ±1．17)月。

1．2 调查内容

应用问卷调查法进行资料收集，问卷由两部分构成。(1)患者的一般资料:年龄、治疗时间、文化程度、经济情况、家庭支持情况、对疾病及治疗的了解情况、居住地、药物种类。(2)内分泌治疗依从性情况评价，从药物治疗和复查2个方面进行，每个方面由4项内容组成。患者回答4个“否”，表示完全依从;回答1～3个“是”，表示不完全依从;回答4个“是”，表示不依从。不完全依从和不依从合称为依从性差。

1．2．1 药物治疗方面 借鉴相关文献和 Morisky等推荐的依从性标准［2-3］改进而成。分为4个问题:是否有时不注意服药?是否有听信非医护人员的劝说而自行更换药物或停药?是否因药物副作用而自行减少药量或停药?是否曾经觉得疾病被控制住或治疗无望而自行减少药量或停药?

1．2．2 复查方面 问题为:是否有忘记复查的经历?是否自觉病情严重时才到医院就医?是否认为自己身体的情况自己能观察得到，而没有必要按要求复查?出现副作用后是否曾因各种原因未去看专科医生?

1．3 调查方法

根据上述调查内容进行整编，向每位受试者采用问卷进行调查。说明目的及意义，征得本人同意，由本人答卷，对年老看不清楚和文化程度低的人群，由专门医护人员代替其填写。

1．4 统计学分析

对所得的数据建立数据库，应用SPSS19．0统计软件进行分析，依从性比较采用 χ2检验，以 P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 依从性情况

共发出有效问卷65份，收回65份，问卷回收率100%。在药物治疗方面完全依从38例，占58．46%，部分依从27例，不依从0例，依从性差共27例，占41．54%;复查方面完全依从 25例，占 38．46%，部分依从38例，不依从2例，依从性差共40例，占61．54%。药物治疗方面依从性好于复查方面(P＜0．05)。见表1。

表1 65例患者的依从性情况

2．2 不同特征患者的依从性比较

对不同特征患者的依从性进行比较，不同治疗时间、经济状况、家庭支持情况、患者对疾病及治疗的了解程度及不同居住地的患者，在依从性方面差异有统计学意义 (P＜0．05)。治疗时间≤2年、经济情况良好、家庭能提供有效支持、对疾病及治疗大部分了解、居住地在城市的患者依从性较好。年龄、文化程度对依从性的影响未发现有统计学差异(P＞0．05)。见表 2。

表2 不同特征患者的依从性情况比较(例%)

3 讨论

随着医学分子生物学研究的深入，乳腺癌内分泌治疗的研究越来越受到重视，并成为21世纪各期乳腺癌重要治疗手段之一［4］。乳腺癌患者良好的依从性是坚持内分泌治疗的关键［5］。依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，依从性不佳不但影响患者正常康复，甚至严重干扰医护工作的进行［6］。目前评估服药依从率的方法尚无金标准［7］。国内王静雅等［8］参考相关文献及Morisky等推荐的依从性标准，宋淑芬［5］等依照Morisky等推荐的依从性标准，组织护理专家小组讨论，制定依从性标准。国外有报道采用MPR(Medication Possession Ratio，MRP)来反映服药依从性［9-10］。结合以上的研究背景和本研究的实际情况，本文参考相关文献和Morisky等推荐的依从性标准对2008年8月～2011年10月我院共65例接受内分泌治疗的乳腺癌患者进行内分泌药物治疗的依从性调查。另一方面，约有30%受体阳性患者存在内分泌治疗原发耐药［11］，并且几乎所有初治有效的患者在应用内分泌药物一段时间后会出现继发耐药［12］。故接受内分泌治疗的患者应定期复查，以便更好地进行疗效监控，对药物出现的毒副反应或耐药现象，能及时进行处理。因此，做为临床医嘱一部分的复查也是内分泌治疗过程中重要的一环，故本文将乳腺癌内分泌治疗后的复查情况也纳入内分泌治疗的依从性研究范围。本次调查结果显示，乳腺癌内分泌治疗药物治疗方面，41．54%患者表现为依从性差，相比较王静雅［8］研究中的28．26%，宋淑芬［5］研究中对照组的35．00%，本研究依从性差的比例稍高;复查方面的依从性差所占比例为61．54%，均有待提高。

对不同特征的患者依从性情况的比较发现，治疗时间＞2年患者的服药依从性差的比例为57．69%，复查依从性差的比例为76．92%，这些患者中，大多数在内分泌治疗期间都发生过不按时服药，不定期复查的行为。朱叶卉［13］的研究提示，内分泌治疗的服药依从性逐年降低，她的另一项研究结果［14］亦发现:术后辅助内分泌治疗期间，依从性不良的患者比例逐年上升。在本研究中，我们也观察到了相似的趋势。本文纳入的服药最长时间为3年零6个月，平均为(21．72±1．17)月，故设置2年为分界线。可以看到，服药≤2年的患者和＞2年的患者，在依从性方面存在统计学差异，提示可能在2年的时间点，对内分泌治疗的依从性存在强调的必要性和随访应予以加强。

根据2012年美国国家综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南［15］，雌/孕激素受体阳性的乳腺癌患者，术后需要接受至少5年的内分泌药物治疗，这将涉及到不低的医疗费用。经济是影响治疗和复查的重要因素，本文对不同经济情况对治疗和复查依从性的影响的研究结果提示:年收入小于1万元和1～3万元的患者依从性差的比例(80．00%，56．52%)明显高于大于 3 万元(27．03%)的患者(P＜0．05);这和王静雅［8］的研究结果一致(70．00%，46．9%vs22．9%)。复查方面也发现相同的 趋 势 (100．00%，73．91% vs 48．65%，P ＜0．05)。提示我们对患者经济状况的了解，应做为开始内分泌治疗前的重要的工作，对经济状况差的患者，应加强监督。

家庭支持情况对依从性有显著的影响，本组调查中家庭不能有效配合支持的患者比家庭能提供有效支持的患者依从性更差，差异有统计学意义60%vs 30%(P＜0．05)。复查方面的依从性亦较差，分别为80%vs 50%(P＜0．05)。与手术及化疗相比，内分泌治疗患者大部分在家中自行服药，家庭的支持和鼓励对帮助病人按医嘱用药有着积极的作用［16］;朋辈支持对依从性存在影响［13］。故在临床工作中，应注重促进家庭的支持，健康教育时应将家属和患者一起纳为重点对象，提高家属对疾病和治疗的认知。可通过各种方式，争取患者家属对患者的支持，督促、提醒患者服药和复查。

对疾病和治疗的了解程度，对依从性的影响是明显的。本调查中的23例对疾病及治疗不太了解的患者其服药治疗依从性差的比例为60．87%，复查依从性差的比例为78．26%。乳腺癌内分泌治疗周期较长，且无论哪一种内分泌治疗药物均存在副作用。佘晓佳等人的调查显示:内分泌治疗带给病人的最大困扰是副作用(30．6%)、治疗时间太长(61．1%)、缺乏辅导(8．3%)［17］。其中治疗时间长及药物的副作用是影响内分泌治疗依从性的最主要因素。患者由于对内分泌治疗的重要性认识不够，尤其对其规范化治疗缺乏足够的认识以及对内分泌治疗的副作用缺乏正确的认识和处理，会出现依从性差的现象。如本研究中，6例患者因药物副作用，出现子宫内膜增厚、阴道出血等而中断服药，1例因血脂异常而自行减量服药，3例因关节疼痛担心发生骨质疏松而不按要求每日服药，2例因胃肠道反应恶心呕吐、腹泻等而未按要求每日服药。

本组调查中农村的患者与城市的患者依从性相比较差，差异有统计学意义(P＜0．05)。朱叶卉［13］的研究也发现，乳腺癌患者内分泌治疗的依从性存在地区差异。分析本研究人群，居住在农村的患者，当地对乳腺癌的治疗缺乏专科技术及医疗设施;部分区域出行不方便，造成患者配药不方便、不及时，影响服药和复查的持续性。故对于来自农村的患者，应加强对服药和复查方面的督促、检查。

本调查结果显示内分泌药物治疗方面完全依从比例为58．46%，复查方面为38．46%，提示药物治疗方面依从性好于复查方面(P＜0．05)，分析原因可能有两方面。一方面医务人员对患者出院后的检测与复查重视不够。临床上对内分泌治疗患者复查只作为一种常规的出院医嘱而未给予足够的重视，因此对患者及家属的交待和强调不够;另一方面患者及其家属也对定期复查的重要性缺乏认识，往往是由于身体健康状况出现明显问题才回医院复查。这也是本研究将复查也纳入依从性调查的初衷，研究的结果提示医务人员应增加对复查的重视，使乳腺癌患者从根本上认识到复查的必要性。

本调查中患者依从性在不同年龄、文化程度的患者之间没有观察到明显差异。可能与相应分组中病例数较少，部分病例只有2例，从而影响内分泌治疗依从性相关影响因素的统计学分析有关。另外截止调查结束，患者术后内分泌治疗时间不到4年，暂未能统计术后4年及以上内分泌治疗的依从性。本调查对象为成都市一三级甲等医院手术治疗的乳腺癌患者，故调查结果不能完全代表其他地区、其他级别医疗机构乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗的用药情况，仅为我国乳腺癌患者内分泌治疗服药依从状况提供参考。另外，由于大部分患者存在调整用药种类的过程，故就单一药物的依从性调查存在一定困难。希望以后扩大研究样本，采用更客观的评价标准，细化评价条例，得出更科学的结论。

乳腺癌内分泌治疗依从性不仅仅取决于患者个人，也关系着社会、医院和家庭。广大医务人员应高度重视患者内分泌治疗的依从性，加强患者及家属健康教育，尤其要加强对内分泌规范化治疗重要性和药物副作用的正确认识，引起患者及家庭足够的重视，争取有效的配合支持。同时需要社会、医院建立规范化的乳腺癌内分泌治疗管理模式，克服城乡差异，有更好的管理机制对内分泌治疗的患者进行支持监督，以提高患者的依从性，改善患者的生活品质，帮助患者达到最佳的治疗状态，提高生活质量，延长生命。

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