三维CT血管造影辅助下经枕下小脑幕上入路治疗松果体区脑膜瘤的临床体会

冯开明

（赣州市人民医院神经外科，江西 赣州341000）

松果体区范围主要有胼胝体压部（背侧）、第三脑室后界（前方）、小脑上蚓部（后方）、中脑顶盖与四叠体（腹侧）［1］。由于此位置具有较大深度，毗邻较为重要血管、神经结构，由于大脑深部静脉，受损均会引发患者死亡，所以选取何种手术入路对于松果体区脑膜瘤患者具有重要作用［2］。现选取体区脑膜瘤患者11例，术前实施三维CT血管造影（3D－CTA）检查，Poppen入路治疗，效果明显。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院2010年1月至2014年3月11例松果体区脑膜瘤患者，其中男7例，女性4例，年龄22～45岁，平均年龄（31.6±3.2）岁，均存在头痛、呕吐及局部神经功能障碍等颅内高压症状，其中6例患者出现眼球运动障碍症，4例存在小脑体征，5例存在锥体束征，2例存在性早熟现象。手术前依据Karnofsky评分方法（KPS，百分法）对患者生存质量予以评分［3］：满意（KPS≥80分）患者4例，不满意（KPS＜80分）患者7例。在入院前4例患者于外院实施脑积水脑室腹腔引流术，3例实施肿瘤放疗。

1.2 方法

所有患者均在手术前实施3D－CTA检查，64层螺旋CT扫描机。CTA采取多种重建方法，主要有最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）与容积再现（3DVR），经多个角度、多个方向对患者肿瘤染色、供血动脉及静脉复合体（VC）移位进行观察。实施手术时，患者均取俯卧位，将骨瓣分离后，在剪开硬脑膜前需先对侧脑室枕角实施穿刺，并缓慢引流脑脊液减少颅压，牵离枕叶下内侧面，与直窦外侧相平行1cm位置切开小脑幕。在肿瘤体积较小、边界清晰时，可于大脑大静脉和基底静脉之间的间隙，或是基底静脉与小脑上静脉之间的间隙进行分离且将肿瘤切除；在肿瘤体积过大时，可先实施瘤内切除，由此扩大手术操作空间，然后将肿瘤边界进行分离，将肿瘤切除。手术过程中尽量将第三脑室完全打通，由此可以将脑脊液循环通路整个恢复正常。将周围神经与VC等血管进行有效保护，防止其受到过度牵拉，避免VC受到损伤产生出血症状。手术完成后再次对VC严格检查，注意其是否受到损伤，在并无损伤且止血理想后将颅腔关闭。手术完成后需仔细观察患者病情变化情况，防止各类并发症出现，应用CT对患者进行有效复查，观察脑积水是否得到改善，若患者脑积水症状并未得到改善或有严重趋势，应予以脑室腹腔引流术治疗［4］。经手术后病理结果表明患者病症属于中间分化型松果体实质细胞肿瘤和松果体母细胞瘤时，可在出院后应用放射治疗。经0.5～2年随访工作，并采取MRI复查，观察患者肿瘤症状是否出现复发情况；随访完成后应用KPS评分分析患者生存质量。

1.3 统计学分析

所有数据均应用SPSS17.0软件统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经3D－CTA检查11例患者情况如表1所示，对肿瘤供血动脉检查显示大脑前动脉1例，脉络膜后动脉分支3例，大脑后动脉分支3例，大脑后及小脑上动脉分支1例，其余3例无显著供血动脉。11例松果体区瘤患者中，6例均完全切除，5例由于出现周围浸润只有局部切除；经肿瘤切除VC保留且可以清晰分辨者5例，VC保留且一侧基底静脉发生缺损者2例，VC保留且引流小脑上蚓部发生桥静脉离开者1例。经术后病理分析松果体细胞瘤5例，中间分化型松果体实质细胞肿瘤4例，松果体母细胞瘤2例。手术完成后，患者均未出现并发症，合并脑积水6例患者有5例术后脑积水得到明显改善，其中1例症状更为严重予以脑室腹腔引流术。经随访1例患者存在肿瘤复发现象。经KPS评分显示：满意（KPS≥80分）患者10例，不满意（KPS＜80分）患者1例，相比较手术前KPS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3D－CTA检查情况 例

3 讨论

临床中伴随显微影像技术不断发展进步，松果体区肿瘤应用手术治疗效果较为明显［5］。本文选取经枕下小脑幕上入路（Poppen入路）对患者进行治疗，在手术过程中开颅侧选于下方，经重力作用使枕叶能够自动下垂，而且有的患者先实施脑室外引流，在手术过程中脑脊液得到较为缓慢释放，降低颅压，能够避免枕叶受到过度牵拉［6］，由此防止术后枕叶受到损伤并由此使得视野出现缺损。此入路方法通常不会遭遇引流枕叶血液与大静脉窦间的一些重要桥静脉，能够最大程度将枕叶牵离，由此最大程度暴露空间，且不会导致枕叶桥静脉受损引发严重脑水肿。在颅压过高使得术野无法理想暴露，术前未实施脑室脑脊液引流时，均可予以此入路方法，能够直接穿刺侧脑室枕角，并不需在其他位置实施切口引流［7］。此入路方法经脑外并无需切开脑皮质，因此可以防止引发损伤。此入路方法到达肿瘤区域路径较短，且具有较为清晰开阔视野，经直视解剖，有效避免大脑大静脉支脉受到损伤。切开天幕，基底静脉与天幕间存在足够操作间隙。经直视实施四叠体池和三脑室后部造瘘，一定程度上防止术后出现脑积水症状。

随着多层螺旋技术不断发展进步，CTA技术也在临床中得到较为广泛应用，其具有明显无创性、快速性、简便性、经济性等，经各类重建方法，3D－CTA技术能够通过多角度、多方向检查肿瘤染色、肿瘤供血动脉及VC移位［8］。总之，松果体区脑膜瘤采用三维CT血管造影辅助下经枕下小脑幕上入路治疗效果明显，临床应用价值较高。

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［5］肖罡，方陆雄，邱炳辉，等.原发性松果体区混合性生殖细胞肿瘤病理特点及其起源探讨 ［J］.南方医科大学学报，2011，31（3）：429－433.

［6］于金录，赵刚，曲丽梅，等.三维CT血管造影辅助下经枕下小脑幕上入路治疗松果体区脑膜瘤 ［J］.中华外科杂志，2011，49（3）：245－249.

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