V型鼻黏膜瓣在泪囊鼻腔吻合术中的临床应用

刘燕青

（长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

强笔，张艳，田兴德

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州434000）

近年来，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy EES–DCR）较外部泪囊鼻腔吻合术（external dacryocystorhinostomy EX－DCR）治疗慢性泪囊炎越来越受欢迎。然而，EES－DCR的成功率不如EX－DCR［1－2］。提高EES－DCR成功率的关键就是要确切的保证鼻腔黏膜和泪囊开放口的良好吻合［3－6］。为了鼻黏膜和泪囊很好的吻合，一些学者曾应用过几种鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣［4－6］、L形鼻腔黏膜瓣［7］、游离鼻腔黏膜瓣［8］等。由于U形和L形的鼻腔黏膜瓣去除了大部分可以再应用的鼻腔黏膜，导致了更广泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脱；游离鼻腔黏膜瓣也有一些问题：如费时，对供瓣区损伤，固定性差和存活率欠佳。考虑到上述问题，我们进行了鼻腔黏膜瓣简单的修改塑造成V型，此修改简化了技术上的挑战，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆盖于裸露的泪骨，避免了皮瓣的流动性和提高了存活率。本研究的目的是调查是否有新的技术可以减少肉芽组织的形成，减轻吻合口闭合的风险与提高EES－DCR的成功率。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾分析我科2009至2013年慢性泪囊炎患者共120例，随机平均分为两组，其中男50例，女70例。年龄29～71岁，平均45岁。发病时间为1～16年，平均4.5年。病例排除标准：泪小管和泪总管冲洗不通畅者，鼻部患有疾病：如鼻息肉、慢性鼻窦炎及伴有严重全身疾病患者排除在外。该试验方法获得伦理机构审查委员会批准，所有受试者在知情同意的前提下随机分为A、B两组。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 术眼用1%丁卡因行结膜囊表面麻醉；鼻腔用1%丁卡因联合0.1%肾上腺素（少许）棉片作嗅裂、中鼻道、中下鼻甲及鼻丘部表面麻醉后，再用1%利多卡因联合0.1%肾上腺素（少许）作鼻丘、筛前筛后神经黏膜下局部浸润麻醉及滑车神经和眶下神经阻滞麻醉。

1.2.2 手术步骤 A组患者鼻内镜下用 “枪状镊定位法”确定泪囊的位置［9］：镊子外侧臂末端置于内眦部，内侧臂末端在鼻腔外侧臂的位置即泪囊的位置，以此点为中心用双极电凝将欲切开的鼻腔外侧黏膜凝固以减少出血，然后切开1.0～1.5cm直径的鼻腔外侧黏骨膜，以剥离子将黏骨膜向后方剥离推向中鼻道予以保护备用，形成蒂位于后方的C型黏膜骨膜瓣，暴露1.5cm×1.5cm骨面，用金刚电钻磨去部分上颌骨额突和泪骨呈菲薄，用刮匙去除薄骨片暴露出泪囊内侧壁。自下泪小点插入泪道探针定位泪囊，在其内侧壁上作尽可能大蒂位于前方的C型瓣与鼻腔黏膜C瓣对应，用中鼻甲剪刀将双C型瓣中央分别剪除少许楔形组织形成V型瓣，整形好的V型瓣上下黏膜瓣分别贴敷于暴露的上颌骨额突和泪骨表面，V型黏骨膜瓣与V型泪囊瓣的游离缘相贴，然后再涂以适量的耳脑胶固定，形成向鼻腔开放的泪囊内侧壁造口（图1）。术后中鼻道填少量的浸有庆大霉素的明胶海绵，鼻腔不用任何填塞物填塞。B组患者除了鼻腔黏膜瓣被剔除外其他的处理与A组完全一样。

图1 左侧鼻腔

图2 左侧鼻腔

1.2.3 术后护理和随访 术后3d给予抗生素静滴，无需用止血剂静滴，3d后改为口服抗生素1周和外用混有类固醇激素的抗生素眼药水滴眼，同时定期用混有抗生素的生理盐水行泪道冲洗。鼻腔用糖皮质激素类鼻喷剂进行喷雾，防止水肿、肉芽及鼻痂块的形成而影响吻合口正常上皮化进程。后续的随访是1个月内每周1次，然后3、6个月和12个月1次。每次随访均用鼻内窥镜检查，如有鼻腔结痂和肉芽则予以清除。每次均需记录伤口愈合情况、肉芽或瘢痕组织形成或黏膜愈合的过程，用冲洗泪道来确认泪道是否通畅。泪道冲洗通畅、无溢泪及脓性分泌物溢出、吻合口上皮化良好则标志手术成功，相反如果在术后1年随访期间任何时间点发生泪道阻塞则被认为手术失败。

2 结果

在A组中，2例患者未能成功完成V形黏膜瓣，4例未能完成后续随访被排除在本研究之外；在B组中，1例患者因复杂的鼻出血未能成功完成V形黏膜瓣，手术后的第1个星期内就未来随访的患者2例被排除在本研究之外，因此A组包括54例，B组57例。在回顾的过程中，我们发现患者在年龄、性别、左／右眼和病程并无统计学差异（表1）。在吻合口处发生肉芽组织的几率A组15%（8／54）、B组39%（22／57），P＜0.05。在为期1年的随访中，A组瘢痕组织形成有5例而B组有18例，A组EES－DCR内窥镜下见中鼻甲前端外侧壁泪囊鼻腔造孔口良好上皮化（图2），成功率是98%（53／54），而B组84%（48／57）（表2）（P＜0.05）。手术失败的原因：在A组中，1例患者有过1次因为过度鼻内窦口周围的肉芽组织形成失败的经过。在B组中，9例患者有过1次因为过度形成肉芽和／或疤痕组织失败经过。

表1 两组患者的特点

表2 手术失败的原因 例

所有数据的统计分析使用SPSS 16版（SPSS公司，芝加哥，IL）。A组术前基本数据（年龄、性别、左／右眼、病程）与B组进行了t检验比较。EES－DCR的成功率以A组术后数据（疤痕组织的形成、肉芽组织的形成）与B组进行了χ2检验比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

既往慢性泪囊炎多采用鼻外径路行鼻腔泪囊吻合术，因手术操作复杂，创伤大，易遗留面部疤痕，已为许多医生所弃用［10］。近年来，随着鼻内窥镜技术日益成熟，国内外许多学者探索实施经鼻内行鼻腔泪囊造孔术，研究表明多可取得较为满意的临床疗效［11－12］。但随着经鼻内行鼻腔泪囊吻合术的应用又发现吻合口周围肉芽和／或瘢痕组织形成，致使吻合口狭窄致使手术失败，如何既要达到对患者最小程度的损伤、又要达到最大程度的治疗效果，国内外学者称做过不少探索与实践，如一些学者曾应用过几种鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣、L形鼻腔黏膜瓣、游离鼻腔黏膜瓣等。该技术的U形和L形的鼻腔黏膜瓣，去除了大部分可以再应用的鼻腔黏膜，导致了更广泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脱，游离鼻腔黏膜瓣也有一些问题，如费时、固定性差和存活率欠佳。考虑到上述问题，我们进行了鼻腔黏膜瓣简单的修改塑造成V型，此修改简化了技术上的挑战，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆盖于裸露的泪骨，避免了皮瓣的流动性和提高了存活率。最大限度的减少吻合口周围肉芽和／或瘢痕组织形成，降低了吻合口瘢痕挛缩致使吻合口狭窄甚至闭锁导致手术失败。

总之，塑造一个简单的修改 “V形”鼻腔黏膜瓣，操作简单，鼻腔黏膜瓣面积广泛可以轻松地操纵大部分黏膜瓣覆盖上颌骨额突及泪骨，保护上颌骨额突及泪骨外露。这种黏膜瓣技术减少肉芽组织的形成，减少了疤痕的风险组织形成和吻合口封闭，从而提高EES－DCR的成功率。缩短病情恢复实践，降低了患者住院时间及经费，值得临床推广。

［1］Hartikainen J，Grenman R，Puukka P，et al.Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostom and endonasal laser dacryocystorhinostomy ［J］.Ophthalmology，1998，105（6）：1106－1113.

［2］Woog JJ，Kennedy RH，Custer PL，et al.Endonasal dacryocystorhinostomy：a report by the American Academy of Ophthalmology［J］.Ophthalmolog，2001，108（12）：2369－2377.

［3］Wormald PJ.Powered endoscopic dacryocystorhinostomy ［J］.Laryngoscopc，2002，112（1）：69－72.

［4］Tsirbas A，Wormald PJ.Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps ［J］.Am J Ophthalmol，2003，135（1）：76－83.

［5］Tsirbas A，Wormald PJ.Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps ［J］.Br J Ophthalmol，2003，87（1）：43－47.

［6］Tsirbas A，Wormald PJ.Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps ［J］.Otolaryngol Clin North Am，2006，39（5）：1019－1036.

［7］Trimarchi M，Giordano Resti A，Bellini C，et al.Anastomosis of nasal mucosal and lacrimal sac flaps in endoscopic dacryocystorinostomy ［J］.Eur Areh Otorhinolaryngol，2009，266（11）：1747－1752.

［8］Mahendran S，Stevens－King A，Yung MW.How we do it：the viability of free mucosal grafts on exposed bone in lacrimal surgeryaprospective study ［J］.Clin Otolaryngol，2006，31（4）：324－327.

［9］许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学 ［M］.广州：暨南大学出版社，1999：207－209.

［10］王智崇，陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状 ［J］.中国实用眼科杂志，2001，19（1）：3－5.

［11］陈菁华，海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔14例临床分析 ［J］.国际眼科杂志，2006，6（4）：957－958.

［12］张勤修，吕红彬，杨慧，等.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究 ［J］.中国内镜杂志，2006，12（2）：148－150.