鼻内镜下寻找泪囊位置的体会

金大玉 崔广帅

鼻内镜下寻找泪囊位置的体会

金大玉 崔广帅

目的 结合泪囊CT确定在鼻内镜下泪囊在鼻腔中的位置, 以行泪囊鼻腔吻合术。方法选择46例慢性泪囊炎患者行泪囊CT检查, 并测量泪囊与中鼻甲最前端的距离。结果 泪囊与中鼻甲最前端水平位置距离为-2～9 mm, 平均为4.6 mm。另外测量52例正常没有泪囊炎患者泪囊与中鼻甲最前端距离为-1～8.7 mm, 平均为4.5 mm。结论 经χ2检验P＜0.05, 证明是否患有泪囊炎与泪囊位置没有关联性。

鼻内镜；泪囊鼻腔吻合术；中鼻甲

慢性泪囊炎是基层医院眼科中比较常见的疾病, 主要靠手术治疗。最初的手术方法是通过在颜面部做切口使泪囊与鼻腔相通, 来解决泪囊阻塞的问题, 但此种手术方法缺点也很明显, 那就是术后面部遗留瘢痕, 大多数患者为此难以接受, 所以常常耽误治疗。待病情较重不得不做时泪囊已经萎缩甚至造成粘连, 以致不得不行泪囊摘除术, 此时虽然解决了泪囊感染的问题, 但却给患者带来了永久性溢泪的后遗症。后来手术方法逐渐改进为在鼻内镜下进行鼻腔泪囊吻合,避免了术后面部遗留瘢痕的问题, 为治疗慢性泪囊炎开辟了一条新的方法。但由于此手术术中视野较小, 部位较深, 所以在鼻内镜下寻找泪囊的位置就成为了此手术能否成功的关键。由于中鼻甲的最前端是最容易确定的解剖标志, 也是距离泪囊最近的参照物, 所以本组手术借助泪囊CT, 通过测量水平位泪囊与中鼻甲前端的距离, 来判断泪囊炎的发生与泪囊位置是否具有关联性及在鼻内镜下寻找泪囊位置的心得体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性泪囊炎46例(46眼), 右24眼, 左22眼。男15例(15眼), 女31例(31眼)。年龄19～69岁, 平均44.6岁。发病时间6个月～5年。泪囊指压阳性26例(26眼), 内容物为脓性者13例(13眼), 黏液者7例(7眼), 全部患眼泪道冲洗不通畅。

1.2 手术方法

1.2.1 术前患者行泪囊CT检查 在经泪小点注入造影剂后再行泪囊CT检查, 造影后可在泪囊CT上明确显示泪囊大小、位置及泪道阻塞部位, 尤其测量水平位中鼻甲最前端与泪囊后壁的距离。测量所得到的数据如下：慢性泪囊炎患者泪囊与中鼻甲最前端水平位置距离为-2～9 mm, 平均为4.6 mm。另外测量52例正常没有泪囊炎患者泪囊与中鼻甲最前端距离为-1～8.7 mm, 平均为4.5 mm。经χ2检验P＜0.05, 证明是否患有泪囊炎与泪囊位置没有关联性。

1.2.2 术前准备 手术患者选择泪囊造影中无泪囊狭窄及泪囊萎缩的患者手术。术前做泪道冲洗, 了解泪点、泪小管、泪总管是否通畅, 行鼻内镜检查排除鼻腔疾患。术前3 d患眼滴氧氟沙星滴眼液, 鼻腔滴呋麻滴鼻剂。术前30 min肌内注射安定10 mg及阿托品0.5 mg。

1.2.3 手术过程 此手术在全麻下进行, 患者取仰卧位, 对患有鼻腔病变影响手术操作者先进行鼻腔病变的手术, 然后根据术前泪囊CT测量结果寻找泪囊位置, 进行泪囊准确定位。在鼻腔内窥镜下用电钻磨开泪囊内侧骨壁, 插入探针,根据其指示方向完全暴露泪囊内侧壁, 详细观察泪囊内病变情况, 将多余黏膜切除, 并将黏膜复位, 用生理盐水冲洗泪小管, 观察通畅后结束手术。

2 结果

本组手术术后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好转, 有7例(7眼)患者无明显改善, 总有效率为84.7%。

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科的常见疾病, 其治疗的原则［1］是解决鼻泪管阻塞, 恢复鼻泪管的生理功能。以往的传统治疗方法在患者的面部遗留下明显的术后瘢痕, 但在鼻内镜下进行鼻腔泪囊吻合既可解决泪道阻塞的问题, 也可避免在面部遗留瘢痕。此种手术方法虽好, 但由于手术视野小, 部位深,如何寻找泪囊位置就成为了手术成功与否的关键。目前鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术是以钩突前缘为手术区向后的警界线, Rice(1988)认为向后超过钩突就有可能伤及筛骨纸样板,从而带来眶内并发症。根据前组筛窦与泪囊窝的解剖关系将前组筛窦分为三种类型：Ⅰ型为前组筛房前界达泪囊窝的后泪嵴；Ⅱ型为前组筛房前界达泪囊窝的泪颌缝；Ⅲ型为前组筛房的前界超过泪颌缝达前泪嵴。其中Ⅰ型占31.2%, Ⅱ型占50.0%, Ⅲ型占18.8%。通过泪囊CT检查, 可明确泪囊窝与前组筛窦、钩突及眶内侧壁的结构关系。通过本组泪囊CT测量得出：慢性泪囊炎患者泪囊与中鼻甲最前端水平位置距离为-2～9 mm, 平均为4.6 mm。另外测量52例正常没有泪囊炎患者泪囊与中鼻甲最前端距离为-1～8.7 mm, 平均为4.5 mm。经χ2检验P＜0.05, 证明是否患有泪囊炎与泪囊位置没有关联性。而镜下水平位中鼻甲最前端是最易明确的解剖标志, 通过此数据, 可准确寻找到泪囊位置并顺利完成手术。本组手术术后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好转, 有7例(7眼)患者无明显改善, 总有效率为84.7%, 此结果与周兵、韩德民等［2,3］的研究结果基本相符。王成业［4］认为手术失败的主要原因为筛窦解剖变异而致造孔位置的不恰当, 以及手术过程中骨孔直径过小所致。骨孔过小, 将造成瓣膜及吻合口过小, 瓣膜难以吻合或者易撕脱、塌陷, 容易发生堵塞而导致手术失败。如手术失败则需二次手术扩大骨窗［5］。术中减少黏膜损伤和手术创面, 以及随访清创有助于提高手术成功率。鼻泪管黏膜在手术造孔引流后,有可能发生可逆性转变, 重新发挥泪道的泪液排泄作用。通过上述方法确定泪囊位置, 更容易手术, 更能很好地发挥鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的优势［6］。

［1］ 朱兴中,王斌,孙军,等.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎临床分析.国际眼科杂志, 2010,12(10):2004-2005.

［2］ 周兵,唐忻.鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉-头颈外科, 1994,1(2):80-83.

［3］ 周兵,韩德民,黄谦,等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术远期疗效随访.中华耳鼻咽喉头颈外科, 2008,43(1):13-17.

［4］ 王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙:湖北科学技术出版社, 1998:143-146.

［5］ 娄光明,黄宇勇,黄晓华.泪囊鼻腔吻合术失败患者的鼻内镜处理.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2013,19(1):82.

［6］ 吕红彬,张勤修,罗清礼.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较.中国内镜杂志, 2006,12(3):225-227.

111000 辽阳市中心医院耳鼻咽喉科