单侧椎弓根入路小剂量骨水泥注射治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

王延涛，孔 畅，凌 云，乔忆莲，曹冬珍

（广州市番禺区中医院骨二科，广州 511400）

骨质疏松性椎体压缩骨折临床上常见于老年患者，具有暴力轻、易复位、难固定等特点，往往以腰背痛为主要症状，传统的治疗方法主要有卧床休息、服用止痛药与钙剂、理疗、支架支撑等，因长期的制动极易导致骨质进一步脱钙，加重病情。因而保守治疗多数疗效不佳，由于上述治疗问题的存在使近年来相继出现了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微创方法，包括经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术，并广泛应用于临床。我院采用单侧椎弓根入路小剂量骨水泥注射椎体成形术治疗192例骨质疏松性椎体压缩骨折，取得满意临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组192例（242个椎体），男79例，女113例，年龄60～87岁，平均（68.1±2.3）岁。192例（242个椎体）全部为新鲜骨折，均有胸背或腰背部剧烈疼痛，翻身、坐立困难为主要症状表现，无脊髓神经受压症状及体征。术前骨密度测定提示骨质疏松，平均骨密度T值为-4.3（-3.7～-5.3）。术前常规行X线、CT扫描重建及MRI检查，明确椎体骨折部位、骨折类型、椎体上下缘及前后壁有无破损、椎管内有无受压、椎弓根发育情况。累及节段：单节段149例，其中T77例，T85例，T95例，T106例，T118例，T1238例，L147例，L217例，L311例，L47例，L53例；双节段37例，包括T7、8，T7、9，T10、11各2例，T10、L13例，T10、125例T11、123例，T11、L23 例，T12、L115例，L1、33例，L3、42例，L1、41例；三节段5例，分别为T12、L1、22例，T10、11、12，T10、12、L1，L1、3、5各1例。四节段1例，T9、10、11、12。

1.2 影像学检查

（1）X射线表现：压缩椎体表现为扁平形、楔形、双凹形，压缩椎体后上角上翘突向椎管，椎体骨密度减低、骨皮质变薄、骨小梁减少，常伴脊柱侧后凸畸形；（2）CT表现：椎体前中柱骨皮质、骨纹理终端合并骨折线，椎体变扁、后壁明显塌陷，扫描层面骨小梁纹理减少、稀疏，压缩椎体旁无血肿或软组织肿块；（3）MRI检查：对于那些有严重脊柱退行性改变以及多发椎体压缩性骨折的患者，疼痛范围弥散无明确定位体征，则需结合MRI检查以明确病椎。新鲜骨折椎体内出血水肿，在T1WI加权像上表现为低信号，T2WI加权像上为高信号，而STIR即压脂像上也表现为高信号则更具特异性；X射线上骨折并不明显的椎体，在MRI上如果表现为T1WI低信号，T2WI上高信号而STIR像上也是高信号，则确定为病椎；（4）骨密度测定提示骨质疏松。

1.3 诊断标准

（1）查体可见胸腰段或腰部广泛或局限性压痛；（2）符合影像学诊断标准。

1.4 纳入及排除标准

1.4.1纳入标准（1）60岁以上；（2）椎体压缩≤l/3；（3）无明显脊髓神经损伤症状；（4）椎体后缘无破裂；（5）压缩骨折为新鲜骨折；（6）经济状况允许。

1.4.2 排除标准

（1）全身或局部感染者；（2）出血性疾病者；（3）不能耐受体位及手术者；（4）不稳定脊柱骨折，伴有脊髓和神经损伤者；（5）脊柱严重畸形或椎体极重度压缩致穿刺通道无法建立者；（6）骨水泥过敏者。

1.5 手术方法

以疼痛明显一侧或椎弓根完好的一侧为进针点，在C臂机的透视引导下，标记伤椎椎弓根，局部浸润麻醉，以椎弓根在C臂机上投影的外上缘（左侧为9～11点钟位置，右侧为1～3点钟位置）为进针点，将穿刺套管针置入椎弓根内，适当加大外展角度，逐步加深，C臂机正侧位监视，当套管针尖在侧位透视下位于椎弓根的根部，正位透视下位于椎弓根投影的内缘时为合适的进针角度及深度，然后在逐步深入至椎体的后1/4，拔出穿刺针，留置穿刺导管，沿导管置丝攻，C臂机侧位透视下可见丝攻至椎体约前1/4处，而正位透视见丝攻头位于或部分越过椎体中线棘突连线。将推杆经工作套管透视下插入到椎体的前1/4处，于骨水泥拔丝状态时先少量注入骨水泥约0.2～0.4ml，C臂机透视下如未见明显渗漏，则逐步将骨水泥注入，透视下见椎体前1/3到1/2充盈满意后，边后退推杆边注入骨水泥至椎体的后1/2。该过程必须在C臂机的严密监视下进行，防止骨水泥在椎体前1/2充盈时向椎静脉或椎体前方渗漏；在后1/2时向椎管内渗漏。如发现向椎静脉或椎体前方渗漏倾向，可等待骨水泥成牙膏状后再逐步注入椎体；骨水泥填充到椎体后1/4时可停止注射，避免为了填充椎体而增加骨水泥向后渗入椎管的风险。注射过程中必须检测患者血压、呼吸及观察患者下肢感觉及肌力。待骨水泥即将凝固时旋转注射套管并拔出工作通道，伤口按压后外敷止血贴，手术结束。

图1 术中正确进针点，为椎弓根投影的外上缘；图2 术中进针点的侧位像；图3 术中穿刺成功后，丝攻于椎体前1/4侧位像；图4 正位像提示丝攻已到达椎体的正中；图5 手术完成后骨水泥填充的情况，侧位像提示均匀弥散到整个椎体；图6正位像提示椎体两侧均匀弥散

1.6 术后处理

术后常规应用抗生素1次，术后第1天常规复查X线了解骨水泥填充情况，术后第2天佩戴腰围起床活动，行腰背肌功能锻炼。

1.7 疗效观察

术中观察穿刺针针尖达到椎体中线的比率、手术时间、出血量、骨水泥灌注量、骨水泥向椎体外渗漏率及术后椎体高度恢复情况，比较术前、术后1天及治疗后1周、1个月、6个月、12个月的VAS评分、椎体高度、功能障碍指数（ODI）的改善率。

1.8 统计学分析

统计学分析采用SPSS l2．0统计软件包进行统计分析，采用配对t检验，α值取0.05。

2 结果

192例（242个椎体）均经单侧椎弓根入路完成PVP操作。其中穿刺针针尖达到椎体中线的椎体为217个，未达到椎体中线的椎体为25个，穿刺针针尖达到椎体中线的比率为89.67%。平均每个椎体手术时间30±2.6 min，术中出血0～5 ml，骨水泥灌注量1.25～5 ml。骨水泥在椎体内分布均匀对称，无穿刺并发症。6个椎体发生骨水泥渗漏，其中4个椎体渗漏到椎体前缘，2个椎体渗漏到椎间隙，渗漏率2.44%。术后均获得随访，随访时间12个月，椎体高度较术前恢复，疼痛和功能均得到了明显改善。术前与术后VAS评分、椎体高度及功能障碍指数差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 单侧椎弓根穿刺的优势

在理论上行双侧椎弓根途径注入骨水泥可以提高椎体充填程度，但有研究认为骨水泥的注入量或填充程度与疼痛的缓解并不存在相关性，单侧与双侧椎弓根入路治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效无显著差异，与双侧椎弓根入路比较，单侧椎弓根入路并不增加临近椎体骨折发生风险[1]。生物力学研究证明：单侧或双侧经椎弓根穿刺对椎体强度、高度变化的影响，两者之间手术效果差异无显著性意义[2]。采用单侧穿刺进行椎体成形，与双侧穿刺比较，单侧穿刺减少了穿刺次数、治疗时间、患者痛苦、射线暴露时间及并发症发生概率。

3.2 穿刺入路的选择

PVP及PKP有3种入路可以选择：经椎弓根入路、经椎弓根外侧入路、经椎体侧后方入路。目前大部分入路采用经椎弓根入路或椎弓根外侧入路，椎弓根外侧入路是经过肋横突关节、肋骨头、椎弓根外侧壁单侧椎弓根入路，由于没有椎弓根的限制，穿刺角度比较灵活，穿刺针可轻易达到椎体的中线及前中1/3，但外侧入路因为没有椎弓根的保护，穿刺过程中存在腰大肌血肿及损伤腹腔大动静脉的可能；没有椎弓根的保护，在骨水泥注射过程中反而容易使骨水泥渗到椎体旁。椎弓根入路穿刺针外展角度约为15°左右，根据我们的操作经验，以椎弓根在C臂机上投影的外上缘（左侧为9～11点钟位置，右侧为1～3点钟位置）为进针点，将穿刺套管针置入椎弓根内，适当加大外展角度，逐步加深，C臂机正侧位监视，当套管针尖在侧位透视下位于椎弓根的根部，正位透视下位于椎弓根投影的内缘时为合适的进针角度及深度，适当加大穿刺角度，避免用蛮力以防止椎弓根骨折，然后在逐步深入至椎体的后1/4，拔出穿刺针，留置穿刺导管，沿导管置丝攻，C臂机侧位透视下可见丝攻至椎体约前1/4处，而正位透视见丝攻头位于或部分越过椎体中线棘突连线。只要正确操作，椎弓根入路可以达到良好的穿刺效果，可以有效减少穿刺并发症及骨水泥渗漏，并且因椎弓根入路的定位及进针点比较明确，更容易掌握及操作，更适合临床推广。

3.3 骨水泥注入量

临床手术中关于注入多少骨水泥合适，一直存在有较大的争议，目前尚未定论。吴金涛等[3]在人的段脊柱标本上进行了注射不同量骨水泥的生物力学实验，得出结论：低量的骨水泥灌注可以恢复椎体的强度，不能恢复椎体的刚度，骨水泥的偏侧分布未增加椎体向偏侧塌陷的风险。邢文钊等[4]通过研究认为椎体在身体活动时可承受多种作用力，一定程度上的变形对脊柱具有保护作用，过于强调椎体刚度的重建，反而不利于椎体这种自我保护作用的发挥。综上，说明过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应是骨水泥的椎体内小量充填和对称分布，为追求椎体刚度恢复而加大骨水泥的注入量是没有必要的。

3.4 小剂量骨水泥注射的优势

止痛是经皮椎体成形手术的主要目的，目前的相关研究已表明骨水泥的注入量与止痛效果无明显相关性。本研究表明，小剂量注射骨水泥均达到较好的止痛效果，均达到了手术治疗的主要目的。生物力学研究显示PVP或PKP后，由于局部刚性增加、应力的分布问题，相邻椎体新发骨折率可能增高，本研究采用椎弓根入路小剂量骨水泥注入伤椎，可使骨水泥分布均匀，在恢复椎体强度和刚度的同时，最大程度的减少相邻椎体和椎间盘的应力，保留椎体及椎间盘对于相邻椎体的缓冲保护，从而可以降低邻近节段继发骨折的发生率。程才等[5]通过研究认为椎体成形术中应用小剂量骨水泥，在达到满意临床效果的同时，可以有效降低骨水泥渗漏、相邻节段继发骨折等并发症的发生率。

综上所述，我们认为椎体成形术需要做到如下几点：（1）手术时间短；（2）创伤小；（3）止痛效果好；（4）减少并发症如骨水泥渗漏、继发椎体骨折。为了能够使伤椎椎体高度有所恢复，我们采用了术前腰背部垫枕及术中手术床反折并结合术者以伤椎为中心按压导致脊柱过伸复位，椎体高度恢复明显，由于椎体高度恢复，椎体内空间增大、椎体内压力降低，更有利于骨水泥的注射，大大降低了因椎体内压力过高导致骨水泥向后渗漏的风险。我们采用单侧椎弓根入路小剂量骨水泥注射椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，具有手术时间短、创伤小、X线暴漏时间短、骨水泥渗漏发生率低、穿刺并发症少等优点，掌握好手术适应证及手术技巧，值得临床推广。

[1] 黄胜，许靖，项禹诚，等.单侧与双侧入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：115-118.

[2] 徐 磊，杨惠林，姜为民，等.单侧经皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形治疗中骨水泥注入位置、注入量与疗效的相关性[J].中国组织工程研究，2012，16（21）：3833-3837.

[3]吴金涛，赵咏梅，李山泉，等.经皮椎体成形术中骨水泥注射量与分布的生物力学研究[J].农垦医学，2009，31（2）：103-106.

[4]邢文钊，张志国，刘长城，等.小剂量骨水泥注射治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（10）：976-978．

[5]程才，王路，李书奎．经皮椎体成形术中注入不同剂量骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，8（5）：460-461.